• Fiches

    Cheat Sheet Gynécologie

    19 juin 2023 /

    Bonjour à toutes et à tous !

    Ce n’est pas un secret, ce semestre j’ai été affectée dans un centre de planification. J’y fais majoritairement du suivi gynécologique, des dépistages des IST, et des consultations de contraception. Je me suis donc dit qu’il était temps de réaliser une nouvelle fiche, surtout à destination des internes, qui se glisserait dans la poche de la blouse et résumerait les grandes lignes de prise en charge (merci à @DrAgibus pour sa relecture bienveillante) !

    Pour le plaisir des petits et des grands, elle est disponible en PDF en format A4, ou en format « poche de blouse » à découper et à plier (pour les plus maniaques, il est même possible de la plastifier) :

    Fiche pratique de gynécologique : infectiologie, contraception orale, contraception d'urgence, préservatifs, dépistage du cancer du col de l'utérus, sécheresse vaginale et probiotiques
    Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF !

    Quelques explications :

    Infectiologie :

    Contraception :

    • Les recommandations de la HAS 2019(9) :
      • Concernant le bilan biologique initial : en cas d’antécédent familial de dyslipidémie, doit être réalisé avant le début de toute contraception œstroprogestative et 3 à 6 mois aprèsEst à refaire tous les 5 ans ; cependant on peut se poser la question de la pertinence de refaire une GàJ en l’absence de FdR et de prise de poids
      • Si ATCD personnel ou familial de maladie thrombo-embolique (apparenté au premier degré < 50-60 ans) : bilan d’hémostase (dosages d’antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée ou recherche de la mutation du facteur V de Leiden et de la mutation de la prothrombine ou facteur II G20210A)
    • En cas d’oubli de pilule : voici quelques ressources à donner aux patientes
    • Toute consultation en rapport avec la contraception et délivrance de contraceptif en pharmacie avant 26 ans = prise en charge à 100% = EXO 3 !(10)
    • On rappelle que les menstruations survenant sous contraception œstro-progestative ne sont pas de « vraies règles » mais seulement une hémorragie de privation, il est donc possible d’enchaîner les plaquettes sans conséquences néfastes pour la santé ! C’est d’ailleurs rappelé par le CNGOF(11). L’origine de la pause des 7 jours afin de faire survenir les « règles » serait à priori religieuse, avec l’espoir que le Pape rende la pilule acceptable pour les catholiques(12).

    Contraception d’urgence :

    • Les recommandations de la HAS 2023(13) préconisent :
      • Ne pas utiliser l’Ullipristal en cas d’asthme non contrôlé ou d’insuffisance hépatique sévèreEn cas d’allaitement, il faut le suspendre dans les 8h suivant la prise de Lévonorgestrel et 1 semaine pour l’UllipristalIl ne semble pas y avoir de lien entre l’IMC / le poids élevé et une baisse d’efficacité des contraceptifs d’urgence
      • L’utilisation répétée de la contraception d’urgence au cours d’un même cycle est possible mais n’est pas recommandée
    • L’European Medical Agency en 2014(14) statuait que l’IMC ne diminuait pas l’efficacité contraceptive du Lévonorgestrel et de l’Ullipristal

    Dépistage du cancer du col de l’utérus :

    Les illustrations utilisées proviennent de l’Institut National du Cancer. Pour mémoire, les algorithmes de prise en charge détaillée selon les résultats du frottis / test HPV sont disponibles ici.

    Sécheresse vaginale :

    Je renvoie à cet EXCELLENT article du mois dernier à propos des traitements de la ménopause, dont les traitements à base de gel et ceux contenant une hormonothérapie locale (on se demande bien qui peut écrire des articles aussi excellents, non mais franchement). Globalement, le plus simple le mieux : en rester aux gels lubrifiants non hormonaux si possible.

    Probiotiques dans la vaginose bactérienne :

    • Cochrane 2009(15) utilisant les probiotiques en combinaison du métronidazole ou de l’estriol : amélioration de la guérison microbiologique avec le schéma métronidazole/probiotique oral de 91% et la préparation probiotique/estriol de 98% (cependant pas de méta-analyse disponible vu l’hétérogénéité des études).
    • Cochrane 2009(16) : le lactobacille intra-vaginal était plus efficace de 80% que le métronidazole oral, et le lactobacille oral combiné au métronidazole était plus efficace que le métronidazole seul de 67% .
    • Cochrane 2017(17) utilisant les probiotiques comme traitement adjuvant des antifongiques : augmentation significative du taux de guérison clinique à court terme de 14%  (5 études, preuves de faible qualité) et la guérison mycologique de 6% (7 études, preuves de faible qualité) et une diminution du taux de rechute à un mois de 66% (3 études, preuves de très faible qualité). CEPENDANT, cet effet ne s’est pas traduit par une fréquence plus élevée de guérison clinique à long terme ou guérison mycologique.
    • Méta-analyse 2019(18) avec des critères de jugements un peu étranges (score de Nugent et guérison à 30 jours (mon dieu qui a envie de rester TRENTE JOURS avec une vaginose ?!) : comparativement au placebo, les probiotiques seuls augmentent le taux de guérison clinique au 30e jour de 157% et le score de Nugent (donc c’est mieux que rien, super !). Cet effet a diminué mais est resté significatif après huit semaines.
    • Méta-analyse 2022(19) : amélioration significative de 23% dans le groupe probiotiques + antibiotiques par rapport aux antibiotiques seuls ou plus placebo, augmentation significative de l’efficacité d’un régime de probiotiques par rapport à un placebo [RR = 15,20, IC à 95 % (3,87, 59,64), P < 0,0001] (à nouveau c’est mieux que rien, on s’en serait un peu douté…).

    En conclusion : c’est mieux que rien du tout, mais ce n’est pas le traitement de référence…

    A bientôt !

    Bibliographie :

    1. Unemo M, Ross J, Serwin A, Gomberg M, Cusini M, Jensen J. 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. 29 oct 2020;095646242094912.
    2. World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of Neisseria gonorrhoeae [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2016. 64 p. Disponible sur: https://apps.who.int/iris/handle/10665/246114
    3. Société Française de Dermatologie. Recommandations diagnostiques et  thérapeutiques pour les maladies sexuellement transmissibles [Internet]. 2016. Disponible sur: https://www.sfdermato.org/media/image/upload-editor/files/Guidelines%202016(1).pdf
    4. Cyr SS. Update to CDC’s Treatment Guidelines for Gonococcal Infection, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020;69. Disponible sur: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6950a6.htm
    5. Choix et durée de l’antibiothérapie : Urétrites et cervicites non compliquées [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2038472/fr/choix-et-duree-de-l-antibiotherapie-uretrites-et-cervicites-non-compliquees
    6. Hazra A, Collison MW, Davis AM. CDC Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. JAMA. 1 mars 2022;327(9):870‑1.
    7. Azithromycin or Doxycycline for Asymptomatic Rectal Chlamydia trachomatis | NEJM [Internet]. Disponible sur: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2031631
    8. Résumé des caractéristiques du produit – VALACICLOVIR ALMUS 500 mg, comprimé pelliculé sécable – Base de données publique des médicaments [Internet]. Disponible sur: https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=68070731&typedoc=R
    9. Contraception : prescriptions et conseils aux femmes [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_1752432/fr/contraception-prescriptions-et-conseils-aux-femmes
    10. Contraception [Internet]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/pharmacien/exercice-professionnel/delivrance-produits-sante/regles-delivrance-prise-charge/delivrance-contraception
    11. La pilule [Internet]. Disponible sur: http://www.cngof.fr/menu-la-contraception/301-la-pilule
    12. Le Pape, la pilule et l’inutile pause entre les plaquettes [Internet]. Sciences et Avenir. 2019. Disponible sur: https://www.sciencesetavenir.fr/sante/sexualite/le-pape-la-pilule-et-l-inutile-pause-entre-les-plaquettes_131053
    13. Contraception d’urgence [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_1754842/fr/contraception-d-urgence
    14. EMA. Levonorgestrel and ulipristal remain suitable emergency contraceptives for all women, regardless of bodyweight [Internet]. European Medicines Agency. 2018. Disponible sur: https://www.ema.europa.eu/en/news/levonorgestrel-ulipristal-remain-suitable-emergency-contraceptives-all-women-regardless-bodyweight
    15. Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009;(4). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006289.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
    16. Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non‐pregnant women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009;(3). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006055.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
    17. Xie HY, Feng D, Wei DM, Mei L, Chen H, Wang X, et al. Probiotics for vulvovaginal candidiasis in non‐pregnant women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2017;(11). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010496.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
    18. Wang Z, He Y, Zheng Y. Probiotics for the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 12 oct 2019;16(20):3859.
    19. Chen R, Li R, Qing W, Zhang Y, Zhou Z, Hou Y, et al. Probiotics are a good choice for the treatment of bacterial vaginosis: a meta-analysis of randomized controlled trial. Reprod Health. 13 juin 2022;19(1):137.
    lire la suite
  • Fiches,  Médecine Générale

    Les statines sont mes copines !

    31 mai 2023 /

    Petit oubli de ma part, le billet sur les statines initialement publié en Février n’avait pas été mis sur ce blog (oups). Alors on corrige ça tout de suite, sans plus attendre voici *la fiche* 🥁 :

    Proposition d'algorithme de prescription des statines en prévention primaire et secondaire
    Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF !

    Cette proposition d’algorithme de traitement a été élaborée en collaboration avec @DrAgibus, vous pouvez retrouver son article complet ici ainsi que toutes les justifications.

    lire la suite
  • Fiches,  Médecine Générale

    Les traitements de la ménopause : « Il fait un peu chaud ici non ? »

    8 mai 2023 /

    Le mois dernier, nous nous sommes intéressé au dépistage systématique du cancer du sein. Toujours dans le domaine de la gynécologie, voici l’état des lieux des traitements de la ménopause.

    On rappellera à toute fin utile que le diagnostic de ménopause est clinique (donc le fameux bilan biologique est inutile, eh oui déso pas déso), et que le test au progestatif n’a pas été évalué = pas de VPP (un test positif exclut le diagnostic de ménopause, cependant un test négatif n’est pas obligatoirement synonyme de ménopause).

    Voici la fiche à imprimer, à partager, à faire tourner :

    Suggestion d'un algorithme de traitement de la ménopause selon les dernières études
    Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF !

    Ce qui existe sur le marché en traitement local :

    Liste non exhaustive de lubrifiants, hydratants vaginaux et hormonothérapies locales pour la ménopause
    (honteusement volé sur le blog de Dr Agibus)

    Concernant les schémas d’administration du THS, selon le CNGOF 2021 : « le choix entre schéma séquentiel ou combiné doit tenir compte du souhait de la patiente d’avoir ou non des hémorragies de privation. Le schéma d’administration le plus classiquement utilisé est le schéma combiné continu en raison de sa supériorité concernant la protection endométriale et de la volonté de la plupart des patient·es d’une absence d’hémorragie de privation. »

    Schéma combiné sans hémorragie de privation et schéma séquentiel avec hémorragie de privation dans le cadre du traitement hormonal de la ménopause

    L’estradiol gel (ESTREVA®, OESTRODOSE®, DELIDOSE®) peut dépanner (en cas de ruptures des patchs par exemple), mais attention au risque de transfert cutané par contact étroit (prévenir les patient·es !), et galénique rapidement limitante si augmentation des doses (en plus d’être fastidieux à appliquer pour les patient·es). Sinon, le principe est le même : rechercher la dose minimale efficace, et associer un progestatif.

    A noter : il existe des patchs combinés œstradiol / lévonorgestrel (FEMSEPT combi® 50/10, FEMSEPT evo® 50/7), qui ne sont pas évalués dans la littérature.

    Les recos utilisées :

    Voilà pour la partie récap’. Maintenant, qu’en dit la science ?

    Les traitements locaux :

    • Cochrane 2016(1): 30 essais contrôlés randomisés inclus (6235 participant·es) qui montrait qu’un traitement local améliorait les symptômes locaux vs placebo (thanks cap’tain obvious) mais pas de différence significative entre un traitement local par œstrogènes et un traitement local par gel, et on note une croissance de l’endomètre sous traitement local par œstrogènes
    • RCT JAMA 2018(2) sur 302 participant·es : pas de différence significative entre l’œstradiol ou la crème hydratante par rapport au placebo
    • Article JAMA 2019(3) : lubrifiants en traitement de 1ère intention, en 2e intention œstrogènes locaux (crème ou ovule), en 3e intention DHEA (prasterone)

    A propos de l’acide hyaluronique, souvent présenté comme un remède miracle :

    • RCT 2011(4) acide hyaluronique vs œstrogène sur 42 participant·es : les deux traitements ont soulagé les symptômes vaginaux (mais de manière significativement supérieure pour l’oestrogène), amélioré l’atrophie épithéliale, diminué le pH vaginal et augmenté la maturation de l’épithélium vaginal
    • RCT 2013(5) acide hyaluronique vs œstrogène sur 144 participant·es : non infériorité de l’acide hyaluronique par rapport à l’œstrogène
    • RCT 2016(6) acide hyaluronique vs œstrogène conjugué (Premarin) sur 56 participant·es : la dyspareunie, la sécheresse, les démangeaisons, l’indice de maturation, le PH et le score composite des symptômes vaginaux ont été significativement soulagés dans les deux groupes. L’incontinence urinaire n’a montré d’amélioration significative que dans le groupe acide hyaluronique . L’amélioration de l’incontinence urinaire, de la sécheresse, de l’indice de maturation et du score composite des symptômes vaginaux dans le groupe acide hyaluronique était meilleure que celles du groupe Premarin.
    • Revue Systématique 2021(7) : 5 études incluses (335 participant·es) montraient que le traitement à l’acide hyaluronique, par rapport à l’utilisation d’œstrogènes, ne présente pas de différence significative dans les résultats obtenus pour les critères de jugement atrophie épithéliale, pH vaginal, dyspareunie et maturation cellulaire

    ➡️ En conclusion :

    • s’en tenir au plus simple : un gel lubrifiant à base d’eau
    • l’acide hyaluronique pourquoi pas, mais pas en première intention (sauf si présence de troubles génito-urinaires où là l’effet est prouvé)

    L’hormonothérapie :

    L’efficacité :

    • Cochrane 2004 (8): 24 essais contrôlés randomisés inclus (3 329 participant·es) qui montrait une réduction significative de 75% la fréquence hebdomadaire des bouffées de chaleur et de de la sévérité des symptômes pour l’HT par rapport au placebo. On note tout de même que chez les participant·es qui ont été randomisé·es pour recevoir le traitement par placebo, une réduction de 57,7 % des bouffées de chaleur a été observée entre le début et la fin de l’étude… (pertinence clinique, du coup ? 🙃)
    • Cochrane 2016(9) : 23 essais contrôlés randomisés inclus (5779 participant·es)
      • Les patchs d’HT montrent une efficacité sur la diminution de la fréquence et l’intensité des phénomènes vasomoteurs
      • L’HT orale montre une efficacité sur la diminution de la fréquence des phénomènes vasomoteurs
      • Dans les 2 cas des EI à types de céphalées, saignements génitaux, tension mammaire et réactions cutanées ont été signalés
      • Pas de preuve d’une différence d’efficacité entre les hormones bioidentiques et les hormones équines conjuguées

    On note qu’une Cochrane de 2020(10) suggère qu’un DIU à la lévonorgestrel serait plus efficace que la progestérone PO pour la régression de l’hyperplasie endométriale (OR 2.94, IC 95% 2.10 à 4.13) (je pense à @DrNamaskar et à son cas clinique en écrivant ça).

    Les risques  :

    • Cochrane 2015(15) (update de la revue de 2013): 19 essais contrôlés randomisés inclus (40 410 paticipant·es)
      • Pas d’effet protecteur de l’hormonothérapie en prévention primaire et secondaire contre la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non mortel, l’angine de poitrine ou la revascularisation
      • Risque accru d’AVC de 24% (RR 1,24, IC à 95 % 1,10 à 1,41), risque absolu de 6 pour 1000 avec un NNTH = 165 !
      • Risque accru d’événements thromboemboliques veineux de 92% (RR 1,92, IC à 95 % 1,36 à 2,69) avec un risque absolu de 8 pour 1000 (NNTH = 118), et d’embolies pulmonaires de 81% (RR 1,81, IC à 95 % 1,32 à 2,48) avec un risque absolu de 4 pour 1000 (NNTH = 242)
      • Ces évènements arrivent en moyenne avant la 6e année
      • Réduction de la mortalité si traitement débuté < 10 ans après la ménopause (RR 0,70, IC à 95 % 0,52 à 0,95) et réduction d’incidence de coronaropathie (RR 0,52, IC à 95 % 0,29 à 0,96) MAIS risque accru d’évènements thromboemboliques veineux de 74% (RR 1.74, IC 95% 1.11 à 2.73)
    • Cochrane 2017 (update de la revue de 2005) : 22 essais contrôlés randomisés inclus (43 637 participant·es)
      • l’HT continue combinée augmentait le risque d’événement coronarien, de maladie thromboembolique veineuse, d’accident vasculaire cérébral, cancer du sein, de maladie de la vésicule biliaire et de décès par cancer du poumon
      • Les œstrogènes seuls augmentaient le risque de maladie thromboembolique veineuse, d’accident vasculaire cérébral et de maladie de la vésicule biliaire  mais réduisaient le risque de cancer du sein et de fracture, pas d’augmentation du risque d’événements coronariens
      • Les femmes de plus de 65 ans qui étaient relativement en bonne santé et qui prenaient une HT combinée continue ont montré une augmentation de l’incidence de la démence (on en parlait déjà dans la Cochrane de 2009(16), résultats fragiles à prendre avec des pincettes, mais résultats tout de même)
      • L’HT montrait une efficacité significative sur l’incidence des fractures à long terme
    • Méta-analyse JAMA 2017(17) sur 27 347 participant·es : pas de différence de mortalité totale, mortalité cardiovasculaire, mortalité par cancer mais sur un suivi de 5 à 7 ans en moyenne selon les études… (c’est un peu court non ? – ceci n’est pas un titre)
    • Article du JAMA 2019 (18) : risque d’AVC de 0,5 cas pour 1000 personnes par an et risque de cancer du sein ne survenant qu’après 5 ans et de l’ordre de moins d’ 1 cas pour 1000 patientes par an
    • Étude cas-témoin du BMJ 2019(19) sur 80 396 participant·es :
      • Risque significativement accru de MTEV de 58% (OR = 1,58, IC à 95 % de 1,52 à 1,64)
      • L’œstradiol présentait un risque inférieur à celui des œstrogènes équins conjugués
      • Les œstrogènes équins conjugués avec acétate de médroxyprogestérone présentaient le risque le plus élevé (OR = 2,10, IC 95% 1,92 à 2,31)
    • Revue JAMA 2020(20) : avec les estrogènes équins conjugués augmentation du risque de cancer du sein par rapport au placebo HR = 1,28 (IC 95 % 1,13-1,45 ; P < .001) et aucune différence significative dans la mortalité par cancer du sein HR = 1,35  (IC à 95 %, 0,94-1,95 ; P = 0,11)
    • Revue JAMA 2023 (21): risque de cancer du sein, d’AVC et d’évènements thrombo-emboliques veineux de 1 pour 1000 chaque année
    • Etude de cohorte française de 2023(22) sur 75 606 participant·es montrait que l’utilisation des œstrogènes combinés avec de la progestérone ou de la dydrogestérone augmentait le risque de cancer des ovaires HR = 1,28 (IC à 95 % = 1,04 à 1,57)

    ➡️ En conclusion : vu les risques encourus, on initie à la dose la plus faible possible, on réévalue en augmentant si besoin jusqu’à disparition des symptômes gênants, et on privilégie la durée de traitement la plus courte possible !

    Les bénéfices :

    • Bon la bonne nouvelle, c’est qu’à priori ça ne fait pas prendre de poids (Cochrane 1999(23)) ! Donc ça donne des AVC et des EP, mais pas de grosses fesses, ouf ! Nous voilà rassuré·es.
    • Concernant la dysfonction sexuelle, une Cochrane de 2013(24) sur 16 393 participant·es montrait un léger effet de l’HT (œstrogènes seuls ou combinés avec la progestérone) comparé au placebo sur le sous-groupe des péri-ménopauses ou ménopauses symptomatiques, effet qui disparaît ensuite lorsque que l’on prend les ménopauses sans distinction.
    • Une revue systématique et méta-analyse du Lancet 2022(25) montrait, entre 50 et 60 ans et concernant les œstrogènes seuls :
      • réduction de la mortalité globale de 15 personnes pour 10 000 / an
      • réduction du risque de diabète de 26 personnes pour 10 000 / an
      • réduction du risque de fracture de 16 personnes pour 10 000 / an
      • réduction de la mortalité par cancer de 4 personnes pour 10 000 / an
      • MAIS une augmentation des évènements thromboemboliques veineux de 8 personnes pour 10 000 / an
      • A noter : ces résultats persistent en cas de traitement combiné, mais les risques d’accident thromboemboliques veineux ou artériel augmentent à 21 personnes pour 10000 / an et de cancer du sein de 6 personnes pour 10 000 / an
      • ⚠️ En checkant les refs : elles ne correspondent à rien pour la mortalité globale (smells like entourloupage to me)

    Petit apparté sur les œstrogènes équins conjugués = à base d’urine de jument enceinte (miam !), ils sont couramment utilisés aux USA mais ne sont plus utilisés en France (cocorico), on utilise le 17-beta-estradiol par voie transdermique ou percutanée (patch ou gel). Or, il n’y a pas d’études spécifiquement sur les risques du 17 β-estradiol versus les œstrogènes équins conjugués.

    Concernant le type de progestatifs (CNGOF 2021(26) à propos de l’étude de cohorte E3N(27) et ESTHER(28)) : « le risque de MVTE semble être modulé en fonction du type de progestatif combiné du THM. Le risque de MVTE associé à l’utilisation d’un THM composé d’estradiol par voie cutanée semble neutre chez les utilisatrices de progestérone micronisée et dérivés pregnanes (dydrogestérone) et augmenté chez les utilisatrices de dérivés norpregnanes. »

    On voit passer des « hormones bio identiques » : il s’agit d’hormones synthétiques ; « chaque préparation est fabriquée selon une recette particulière qui n’a pas été testée afin de prouver que les ingrédients actifs sont absorbés adéquatement ou fournissent des quantités prévisibles d’hormones dans le sang et les tissus »(29).

    Les autres traitements :

    • Cochrane 2005 (30) sur la testostérone : 35 essais contrôlés randomisés (4768 participant·es) inclus -> l’adjonction de testostérone au traitement par HT a amélioré les scores de fonction sexuelle et le nombre d’épisodes sexuels satisfaisants pour les femmes ménopausées ; EI = diminution des taux de HDL, croissance des cheveux, acné
    • Cochrane 2015(31) sur la dehydropiandrosterone (DHEA) : 28 essais contrôlés randomisés inclus (1273 participant·es) montrait qu’il n’y avait pas d’amélioration significative de la qualité de vie versus placebo, on notait une amélioration de la fonction sexuelle (sur 1 essai à haut risque de biais), l’EI principal = acné
    • Cochrane 2016(32) sur les effets à court et long terme du tibolone (stéroide de synthèse) : 46 essais contrôlés randomisés inclus (19 976 participant·es)
      • VS placebo : efficacité significative du tibolone sur les symptômes vasomoteurs et les spottings, pas d’EI à long terme (cancer du sein, évènement cérébrovasculaires, cancer de l’endomètre, évènements cardiovasculaires, phlébites, mortalité toute cause)
      • VS hormonothérapie combinée : l’HT est plus efficace que le tibolone sur les symptômes vasomoteurs et les spottings, pas de différence significative sur les EI à long terme
    • RCT SKYLIGHT (phase 3) Lancet 2013(33) sur le Fezolinetant (antagoniste sélectif du récepteur de la neurokinine-3) sur 450 participant·es : différence significative sur l’intensité et la fréquence des symptômes vasomoteurs sans EI supplémentaires

    Les trucs bobo-bio-écolo-turbo-gauchiste :

    • Cochrane 2013(34) sur les phyto-œstrogènes : 43 essais contrôlés randomisés (4364 participant·es) inclus, au final seuls 5 exploitables Promensil (extrait de trèfle violet) VS placebo qui ne montraient pas de différence significative de l’incidence des bouffées de chaleur, 2 essais ne montraient pas de réduction du pourcentage de bouffées de chaleur, on note un très fort effet placebo => ne réduit ni la fréquence ni la sévérité des bouffées de chaleur, bref ça marche pas
    • Cochrane 2013(35) sur l’acupuncture : 16 essais contrôlés randomises (1155 participant·es) inclus -> ça marche pas
    • Cochrane 2014(36) sur la relaxation : 4 essais contrôlés randomisés inclus (281 participant·es) -> ça marche pas non plus
    • Cochrane 2014(37) sur le sport : 5 essais contrôlés randomisés inclus (733 participant·es) -> eh bien non, toujours pas
    • Revue systématique et méta-analyse JAMA 2016 (38) sur les phyto-œstrogènes, sur 6 653 participant·es : diminution du nombre de bouffées de chaleur quotidiennes et amélioration de la sécheresse vaginale, pas de différence significative sur les sueurs nocturnes, à noter tout de même une grande hétérogénéité dans les études
    • Cochrane 2016(39) sur les herbes chinoises  : 22 essais contrôlés randomisés inclus (2902 participant·es) -> encore raté
    • Pourtant, un article de BMJ 2017(40) propose en première intention TCC, hypnose et acupuncture et si échec des alternatives médicamenteuses
    • Revue systématique 2021(41) sur 3 092 participant·es : l’aromathérapie, le massage, le yoga et l’acupuncture, ainsi que certains suppléments alimentaires et à base de plantes ont amélioré les symptômes psychologiques (anxiété, stress, dépression); pas de réelle preuve d’efficacité des compléments alimentaires et de l’exercice

    Bibliographie :

    1. Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2016;(8). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001500.pub3/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    2. Efficacy of Vaginal Estradiol or Vaginal Moisturizer vs Placebo for Treating Postmenopausal Vulvovaginal Symptoms: A Randomized Clinical Trial | Gynecology | JAMA Internal Medicine | JAMA Network [Internet]. Disponible sur: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2674257?utm_source=twitter,TWITTER&utm_medium=social_jamaim,social_jn&utm_term=1429836810&utm_content=content_engagement|article_engagement&utm_campaign=article_alert&linkId=49429161
    3. Crandall CJ. Treatment of Vulvovaginal Atrophy. JAMA. 19 nov 2019;322(19):1910‑1.
    4. Ekin M, Yaşar L, Savan K, Temur M, Uhri M, Gencer I, et al. The comparison of hyaluronic acid vaginal tablets with estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. mars 2011;283(3):539‑43.
    5. Stute P. Is vaginal hyaluronic acid as effective as vaginal estriol for vaginal dryness relief? Arch Gynecol Obstet. déc 2013;288(6):1199‑201.
    6. Jokar A, Davari T, Asadi N, Ahmadi F, Foruhari S. Comparison of the Hyaluronic Acid Vaginal Cream and Conjugated Estrogen Used in Treatment of Vaginal Atrophy of Menopause Women: A Randomized Controlled Clinical Trial. Int J Community Based Nurs Midwifery. janv 2016;4(1):69‑78.
    7. Dos Santos CCM, Uggioni MLR, Colonetti T, Colonetti L, Grande AJ, Da Rosa MI. Hyaluronic Acid in Postmenopause Vaginal Atrophy: A Systematic Review. J Sex Med. janv 2021;18(1):156‑66.
    8. MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2004;(4). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002978.pub2/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    9. Gaudard AMI, Souza SS de, Puga ME, Marjoribanks J, Silva EM da, Torloni MR. Bioidentical hormones for women with vasomotor symptoms. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2016;(8). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010407.pub2/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    10. Mittermeier T, Farrant C, Wise MR. Levonorgestrel‐releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2020;(9). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012658.pub2/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    11. Nappi RE. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society: no news is good news. Lancet Diabetes Endocrinol. 1 déc 2022;10(12):832‑4.
    12. Ménopause : premières recommandations du CNGOF [Internet]. Medscape. Disponible sur: http://francais.medscape.com/voirarticle/3606981
    13. Hocké C, Diaz M, Bernard V, Frantz S, Lambert M, Mathieu C, et al. Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM). RPC les femmes ménopausées du CNGOF et du GEMVi. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. 1 mai 2021;49(5):394‑413.
    14. chevalier.n@chu-nice.fr. Ménopause [Internet]. Société Française d’Endocrinologie. 2011. Disponible sur: https://www.sfendocrino.org/menopause/
    15. Boardman HM, Hartley L, Eisinga A, Main C, Figuls MR i, Cosp XB, et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post‐menopausal women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2015;(3). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002229.pub4/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    16. Hogervorst E, Yaffe K, Richards M, Huppert FA. Hormone replacement therapy to maintain cognitive function in women with dementia. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009;(1). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003799.pub2/full?highlightAbstract=dementia%7Cdementi%7Cmenopaus%7Cmenopause%7Ce
    17. Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA. 12 sept 2017;318(10):927‑38.
    18. Shifren JL, Crandall CJ, Manson JE. Menopausal Hormone Therapy. JAMA. 25 juin 2019;321(24):2458‑9.
    19. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 9 janv 2019;364:k4810.
    20. Chlebowski RT, Anderson GL, Aragaki AK, Manson JE, Stefanick ML, Pan K, et al. Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the Women’s Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA. 28 juill 2020;324(4):369‑80.
    21. Crandall CJ, Mehta JM, Manson JE. Management of Menopausal Symptoms: A Review. JAMA. 7 févr 2023;329(5):405‑20.
    22. Fournier A, Cairat M, Severi G, Gunter MJ, Rinaldi S, Dossus L. Use of menopausal hormone therapy and ovarian cancer risk in a French cohort study. JNCI J Natl Cancer Inst. 21 févr 2023;djad035.
    23. Kongnyuy EJ, Norman RJ, Flight IH, Rees MC. Oestrogen and progestogen hormone replacement therapy for peri‐menopausal and post‐menopausal women: weight and body fat distribution. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 1999;(3). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001018/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    24. Nastri CO, Lara LA, Ferriani RA, Rosa‐e‐Silva ACJ, Figueiredo JB, Martins WP. Hormone therapy for sexual function in perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2013;(6). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009672.pub2/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    25. Lobo RA, Gompel A. Management of menopause: a view towards prevention. Lancet Diabetes Endocrinol. 1 juin 2022;10(6):457‑70.
    26. Hugon-Rodin J, Perol S, Plu-Bureau G. Ménopause et risque thromboembolique veineux. RPC Les femmes ménopausées du CNGOF et du GEMVi. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. 1 mai 2021;49(5):455‑61.
    27. Canonico M, Fournier A, Carcaillon L, Olié V, Plu-Bureau G, Oger E, et al. Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Idiopathic Venous Thromboembolism: Results From the E3N Cohort Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. févr 2010;30(2):340‑5.
    28. Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, Conard J, Meyer G, Lévesque H, et al. Hormone Therapy and Venous Thromboembolism Among Postmenopausal Women: Impact of the Route of Estrogen Administration and Progestogens: The ESTHER Study. Circulation. 20 févr 2007;115(7):840‑5.
    29. Hormonothérapie à base d’hormones bio-identiques – MaMénopause [Internet]. Disponible sur: https://www.menopauseandu.ca/fr/therapies/bioidentical-hormone-therapy/
    30. Somboonporn W, Bell RJ, Davis SR. Testosterone for peri and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2005;(4). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004509.pub2/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    31. Scheffers CS, Armstrong S, Cantineau AE, Farquhar C, Jordan V. Dehydroepiandrosterone for women in the peri‐ or postmenopausal phase. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2015;(1). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011066.pub2/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    32. Formoso G, Perrone E, Maltoni S, Balduzzi S, Wilkinson J, Basevi V, et al. Short‐term and long‐term effects of tibolone in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2016;(10). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008536.pub3/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    33. Lederman S, Ottery FD, Cano A, Santoro N, Shapiro M, Stute P, et al. Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study. The Lancet. 1 avr 2023;401(10382):1091‑102.
    34. Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2013;(12). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001395.pub4/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    35. Dodin S, Blanchet C, Marc I, Ernst E, Wu T, Vaillancourt C, et al. Acupuncture for menopausal hot flushes. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2013;(7). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007410.pub2/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    36. Relaxation for perimenopausal and postmenopausal symptoms – Saensak, S – 2014 | Cochrane Library [Internet]. Disponible sur: https://www-cochranelibrary-com.ressources-electroniques.univ-lille.fr/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008582.pub2/full?highlightAbstract=acupuncture%7Cmenopaus%7Cflush%7Cmenopausal%7Cfour%7Cacupunctur%7Cfor%7Chot%7Cflushes
    37. Daley A, Stokes‐Lampard H, Thomas A, MacArthur C. Exercise for vasomotor menopausal symptoms. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2014;(11). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006108.pub4/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    38. Franco OH, Chowdhury R, Troup J, Voortman T, Kunutsor S, Kavousi M, et al. Use of Plant-Based Therapies and Menopausal Symptoms: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 21 juin 2016;315(23):2554‑63.
    39. Zhu X, Liew Y, Liu ZL. Chinese herbal medicine for menopausal symptoms. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2016;(3). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009023.pub2/full?highlightAbstract=menopaus%7Cmenopause%7Ctherapy%7Ctherapi%7Chormon%7Chormone
    40. Hickey M, Szabo RA, Hunter MS. Non-hormonal treatments for menopausal symptoms. BMJ. 23 nov 2017;359:j5101.
    41. Mehrnoush V, Darsareh F, Roozbeh N, Ziraeie A. Efficacy of the Complementary and Alternative Therapies for the Management of Psychological Symptoms of Menopause: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Menopausal Med. 1 déc 2021;27(3):115‑31.
    lire la suite
  • Littérature

    Déprescription des benzodiazépines et apparentés : « Les benzos, c’est tabou, on en viendra tous à bout ! »

    4 avril 2023 /

    Le problème de le dépendance aux benzodiazépines et apparentés est fréquent en médecine générale. Régulièrement, je me retrouve face à des patient·es qui en prennent depuis des années et qui sont très réticent·s à arrêter. Réussir à effectuer un sevrage semble souvent relever du parcours du combattant… Alors, où en est-on dans la littérature ? Quels sont les effets indésirables avérés, et quels leviers sont disponibles afin d’aider et d’accompagner au mieux les patient·es ?

    Gif hobbit "i'm going on an adventure"

    Après les AINS, intéressons-nous à la littérature autour des benzodiazépines.

    Une revue systématique et méta-analyse de 2011(1) retrouvait qu’en soins primaires, des mesures d’intervention brève (consultation dédiée, remise d’une lettre aux patient·es) ont montré leur efficacité sur le sevrage.

    Une revue systématique et méta-analyse de 2014(2) montrait qu’un sevrage supervisé avec psychothérapie était cinq fois plus efficace (IC 95% : 2.68-9.57, p<0.00001, NNT = 3 !). Cette réduction persiste à moyen terme pour 2 patient·es traité·es et semblait se maintenir à 3 ans.

    Un RCT publié dans JAMA en 2014 (étude EMPOWER)(3) montrait qu’une intervention réalisée par un·e soignant·e dans un but d’éducation et d’autonomisation des patient·es âgé·es à propos des benzodiazépines avec proposition d’un protocole de réduction progressive des doses versus rien du tout permettait plus d’arrêt à 6 mois (23 % [IC 95 % : 14 %-32 %]) avec un NNT = 4 !, et qu’une réduction des doses survenait chez 11% de patient·es supplémentaires.

    Une étude de cohorte de 2015(4) retrouvait une augmentation de 62% du risque de démence chez les utilisateur·es de benzodiazépines de demi-vie longue (> 20h).

    La HAS rappelait déjà en 2015(5) qu’il fallait « offrir l’assurance au patient qu’il est acteur du processus d’arrêt, en particulier sur le choix du rythme qui lui convient. L’arrêt peut prendre de 3 mois à un an, ou plus si nécessaire ». L’Echelle ECAB (Echelle Cognitive d’Attachement aux Benzodiazépines) permet de faire un premier état des lieux avec les patient·es lors de la consultation(6). Il existe également un calendrier d’arrêt, ainsi que les signes qui peuvent survenir et qui sont à surveiller que l’on peut remettre aux patient·es(7). En cas de plainte de sommeil, il est possible de remplir un agenda de sommeil afin de mieux objectiver les symptômes(7).

    Arbre décisionnel de la HAS concernant l'arrêt des benzodiazépines : démarche du médecin traitant en ambulatoire

    Une plaquette d’informations à destination des professionnel·les de santé a été publiée en 2016 par le site deprescribing.org(8).

    Plaquette d'information de deprescribing.org avec l'algorithme de déprescription des benzodiazépines et Z drugs

    Un algorithme est de déprescription est également disponible(9) : il est conseillé de réduire progressivement la dose en décision partagée, tous les 15 jours, de –25% à chaque fois, avec un seuil de -12,5% à la fin (ou alors des jours sans prise). Il est également conseillé d’utiliser des approches non pharmacologiques : comportementales et/ou TCC, et de prévenir des symptômes de sevrage qui peuvent apparaître. En cas de ré-apparition des symptômes, les auteur·es conseillent de maintenir la dose de benzodiazépine actuelle pendant 1 à 2 semaines, puis de reprendre la réduction des doses de manière très progressive.

    Suite de la plaquette d'information de deprescribing.org avec les approches non-pharmacologiques : soins primaires / soins institutionnels

    En 2016, le CNGE(10) rappelait la balance bénéfice / risque défavorable des benzodiazépines et apparentés qui peuvent entraîner des EI tels que addictions, syndromes de sevrage, chutes, troubles cognitifs… Ils rappellent de limiter d’emblée la prescription initiale de benzodiazépine en ayant recours à des alternatives thérapeutiques (notamment non médicamenteuses telles que restriction de sommeil, contrôle de stimulus, relaxation musculaire, TCC) et en prenant en charge l’arrêt des traitements (notamment avec des stratégies combinées : psychothérapie, intervention pharmacologique, suivi coordonné).

    Un article de 2018 publié dans le Canadian Familiy Medicine(11) sur les recommandations de déprescription conseille ainsi de proposer systématiquement la déprescription de manière lente et progressive à tout·e adulte âgé·e de plus de 65 ans quelle que soit la durée d’utilisation des benzodiazépines, et à tout·e adulte de moins de 65 si la durée d’utilisation a dépassé 4 semaines.

    Selon les Premiers Choix Prescrire(12), en cas de mauvais sommeil, les mesures de première intention sont de repérer et limiter les facteurs de mauvais sommeil (prise de substances excitantes, iatrogénie, règles d’hygiène de sommeil), les thérapies cognitivo-comportementales (avec des conseils tel que « n’utiliser le lit exclusivement pour le repos et les activités sexuelles ») , et la valériane en extraits aqueux ou hydroalcooliques faiblement titrés (< 30 %).
    Le cas échant, si un médicament semble nécessaire, la doxylamine (anti-histaminique H1) en cure courte est préconisée. En cas de gêne importante, le choix se porte sur une benzodiazépine à demi-vie d’élimination courte, voire intermédiaire, et sans métabolite actif connu : l’oxazepam. Il est conseillé de préparer l’arrêt de la benzodiazépine dès le début du traitement et de réaliser un « mise en garde du patient vis-à-vis du risque de dépendance, de syndromes de sevrage à l’arrêt, d’accoutumance et de troubles de la mémoire »(13), ce qui avait déjà été énoncé par la HAS dans sa fiche mémo de 2015(5). Quand de l’anxiété diurne est associée, il est conseillé de choisir une durée d’effet plus longue : oxazépam en plusieurs prises, ou alprazolam / lorazepam.

    Tableau de demi-vie des benzodiazépines(14) : (pour rappel)

    Tableau de demi vie des différentes benzodiazépines

    On pourrait ainsi envisager de remettre aux patient·es la Fiche Info Patients de la revue Prescrire(15), tout en la commentant. Il existe également la plaquette d’information de deprescribing.org(16), un peu plus visuelle.

    ➡️ De manière pratique, face à un·e patient·e qui présente une addiction aux benzodiazépines, il faudrait commencer par switcher vers une molécule de demi-vie courte, pour ensuite établir un protocole de décroissant en décision partagée.

    Plus récemment :

    • Un article du JAMA en 2017(17) mentionne la TCC comme le traitement de première intention dans l’insomnie chronique ; les benzodiazépines n’intervenant qu’en complément et en seconde intention dans l’insomnie aiguë < 3 semaines.
    • Une revue systématique et méta-analyse de 2017(18) montrait que l’utilisation des benzodiazépines augmentait le risque de démence d’environ 16%.
    • Des recommandations américaines de 2019 concernant l’insomnie chronique(19) conseillent  tout d’abord un traitement par TCC, et sinon un traitement court de doxépine (tryciclique) à faible dose (3 ou 6 mg) ou benzodiazépines et apparentés si nécessaire.

    EDIT 05.04.23 : sur le lien entre démence / maladie d’Alzheimer et l’utilisation de benzodiazépines. Intéressons-nous à la littérature depuis 2015 :

    • Méta-analyse de 2015 sur 45 391 patient·es : RR 1,49 (IC à 95 % 1,30-1,72) vs non utilisateur·es de benzos, RR 1,55 (IC à 95 % 1,31-1,83) pour les utilisateur·es récent·es et 1,55 (95 % CI 1.17-2.03) pour les ancien·nes utilisateur·es(31).
    • Etude de cohorte prospective 2016 sur 8240 patient·es : les utilisateur·es de benzodiazépines à longue demi-vie (> 20 heures) avaient un risque nettement accru de démence (HR = 1,62 ; 1,11-2,37)(32).
    • Etude de cohorte prospective BMJ 2016 sur 3434 patient·es : suggère que de petites doses de benzo augmentent plus le risque que de hautes doses cumulées, pas de lien à priori sur l’utilisation à long terme et le risque de démence(33).
    • Etude cas témoins 2016 sur les données de l’assurance maladie allemande : augmentation significative du risque de démence chez les utilisateur·es de benzos OR 1,21 (IC 95 % 1,13-1,29)(34).
    • Revue systématique et méta analyse 2018 sur 980,860 patient·es : les benzodiazépines peuvent être un facteur de risque de développer une démence (OR 1,38, IC 95 % 1,07-1,77)  (très faible niveau de preuve mais tout de même)(35).
    • Méta analyse 2019 sur 171,939 patient·es : association benzo / démence surtout si demie vie longue ou longue durée d’exposition 1.51 (95% CI=1.17-1.95, p=0.002)(36).
    • Etude cas témoin 2020 sur 1,086,584 appariements : association significative entre les benzos et démence / troubles cognitifs OR =2.69 (IC 95% =1.66-4.38)(37).
    • Etude de cohorte rétrospective 2020 sur 616,256 patient·es sud-coréens : augmentation du risque de démence de 23% avec les benzos(38).
    • RCT Canadien 2020 sur 10 263 patient·es : association significative entre les benzos et les troubles cognitifs HR = 1.32; 95% CI = 1.04-1.68, mais pas sur la démence effectivement(39).
    • Etude cas témoin 2021 : association significative entre l’utilisation de benzodiazépines et le risque de souffrir de la maladie d’Alzheimer OR = 1,05 (IC à 95 %, 1,01-1,10)(40).
    • Revue systématique 2022 sur 4 257 670 patient·es : lien entre démence et benzos (OR; 1.33, 95% CI 1.19-1.49) (mais association qui disparaît après exclusion des études qui pouvaient induire des biais de confusion)(41)
    • Etude de cohorte rétrospective 2022 sur 528 005 vétérans américains : les OR ajustés pour le risque de démence étaient de 1,06 (IC à 95 % 1,02-1,10) pour une faible exposition aux BZD, de 1,05 (IC à 95 % 1,01-1,09) pour une exposition moyenne aux benzodiazépines et de 1,05 (IC à 95 % 1,02-1,09) pour une forte exposition aux benzodiazépines(42)

    Effectivement, je retrouve une étude de cohorte prospective danoise de 2020 sur 235,465 patients·e qui ne montre pas de lien entre l’utilisation de benzos et le développement d’une démence (43). Cependant, on lit que dans cette étude, pour être inclus·e il fallait avoir consulté à l’hôpital pour un trouble affectif. Il me semble (au doigt mouillé je vous l’accorde) que la grande majorité des patient·es que l’on met sous benzos ne consultent pas pour cela à l’hôpital… De même, pour être considéré·e comme ayant un diagnostic de démence, il fallait soit être admis·e à l’hôpital pour ce motif, ou sortir de l’hôpital avec ce motif comme diagnostic final. On peut se poser la question : est-ce réellement représentatif de l’incidence de la démence dans cette population ? Par ailleurs, la médiane de suivi est de 6,1 ans, ça fait court pour déclarer une démence non ?

    La seule autre étude dissonante est une étude cas-témoin suisse de 2017(44), subventionnée par un groupe d’assurance privé qui a également fourni la base de données de l’étude (sacré conflit d’intérêt, quid de la représentativité des patient·es inclus·es du coup ? Il est dit dans l’étude que ce groupe couvre 1,9 millions d’habitant·es, mais la Suisse en comptait 8,2 millions au moment de cette étude) : l’utilisation de benzodiazépines n’était pas associée à un risque accru de développer la maladie d’Alzheimer; le soit disant effet protecteur repose sur l’ajustement sur le diagnostic de dépression avec un OR à 0,76 (IC à 95 % 0,60-0,97) pour une utilisation à moyen terme (10–29 ordonnances) cependant à long terme (> 30 prescriptions) on obtient un OR à 0,78 (IC à 95 % 0,53–1,14)… donc cette théorie ne tient pas debout.

    Je ne « diabolise » rien, je dresse juste un état des lieux sur les risques d’un usage chronique (je n’ai rien contre ces molécules quand elles sont utilisées selon les bonnes pratiques); par exemple :

    Etude de cohorte rétrospective canadienne 2022 sur un total de 57 041 usager·es chroniques et 113 839 usager·es intermittent·es apparié·es (45): hospitalisations/passage aux urgences pour chutes pour 4,6 % d’utilisateur·es chroniques contre 3,2 % d’utilisateur·es intermittent·es HR = 1,13 (IC à 95 % : 1,08 à 1,19 ; p < 0,0001), de plus pour les utilisateur·es chroniques on retrouve fractures de la hanche, admission en soins de longue durée et décès.

    Le problème étant, en France, la sur-prescription de cette classe de molécules, surtout à long terme.

    Concernant la mélatonine, souvent présentée comme une molécule miraculeuse :

    • Un article du JAMA en 2015(20) étudiait les troubles du sommeil chez les personnes qui travaillent en horaires décalés : les auteur·es ne retrouvaient pas d’efficacité des hypnotiques versus placebo, quant à la mélatonine elle rallongeait la durée de sommeil de 24 minutes (bof quoi).
    • Une revue et méta-analyse Cochrane de 2018(21) sur les interventions pharmacologiques pour l’arrêt des benzodiazépines chez les utilisateurs chroniques retrouvait 4 études comparant la mélatonine versus placebo : il n’y avait pas de différence significative entre les groupes.
    • Un RCT chinois de 2020(22) retrouvait que la supplémentation en mélatonine réduisait de manière significative le temps de réveil précoce (de 30,63 min très exactement) et le pourcentage de sommeil N2. Cependant, la mélatonine n’a eu aucun effet significatif sur les autres paramètres objectifs du sommeil : la latence, l’efficacité, le réveil nocturne et le pourcentage de sommeil N1, N3 et REM. La mélatonine n’a eu aucun effet sur les symptômes et la gravité de l’insomnie.
    • Une revue systématique et méta-analyse de 2022(23) retrouve une efficacité de la mélatonine sur la qualité du sommeil selon le Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) chez les patient·es atteint·es de troubles respiratoires / métaboliques / du sommeil, mais avec une hétérogénéité significative entre les études.

    Concernant le Daridorexant (Quvivit®) :

    En mai 2022, dans l’Union Européenne, le Daridorexant, un antagoniste des récepteurs des orexines, a été autorisé dans certaines insomnies chez les adultes sous le nom commercial Quvivit®.  A l’heure actuelle, il n’est toujours pas disponible en France.

    D’autres antagonistes des récepteurs de l’orexine sont autorisés aux États­-Unis depuis 2014 dans le traitement de l’insomnie (Suvorexant). L’orexine est un neuro-transmetteur qui active l’état de veille et l’appétit ; en bloquant ce neuro-transmetteur, le Daridorexant est censé diminuer l’effet de l’orexine sur l’état de veille.

    En novembre 2022, Prescrire(24) publiait émettait des réserves à propos de cette molécule : « selon le résumé des caractéristiques (RCP) européen disponible mi­2022, le daridorexant a été évalué principalement dans deux essais randomisés versus placebo, non conçus pour cerner un éventuel progrès thérapeutique par rapport à un autre médicament utilisé dans l’insomnie. » Le profil d’EI semble proche de celui du Suvorexant : endormissements subits au cours de la journée, crises de cataplexie, paralysies du sommeil, voire des hallucinations, épisodes de somnambulisme, dépression, idées suicidaires, décompensation de pathologies psychiatriques pré-existantes, risque de somnolence diurne, risque de chute chez les personnes âgées. De plus, cette molécule semble interagir avec le cytochrome P450, faisant craindre de nombreuses interactions médicamenteuses.

    Concernant la Valériane :

    « La Valériane c’est cool, si si t’inquiète crois-moi frère« 

    Un certain Twittos de renommée nationale fan de bonbons ronds et colorés

    Dans Premiers Choix Prescrire en Décembre 2020, la Valériane se retrouve dans les 1er choix médicamenteux en cas de « mauvais sommeil chez l’adulte », avec une « efficacité modeste ».

    Les sources citées dans cet article :

    • Revue Prescrire 2008 :  “Plaintes de mauvais sommeil : autant que possible, éviter les somnifères” Rev Prescrire 2008 ; 28 (292) : 111-118
    • Revue Prescrire 2005 :  “Plainte d’insomnie : une place pour la phytothérapie traditionnelle” Rev Prescrire 2005 ; 25 (258) : 110-114

    On note que « les quelques résultats favorables reposent sur des essais de faible qualité méthodologique », l’essai le plus notable est un essai comparatif randomisé extrait sec de valériane versus placebo pendant 28 jours, mené en Allemagne en 1994 chez 121 patients insomniaques sans maladie organique ni psychiatrique. Sur plusieurs critères d’évaluation subjective de la qualité du sommeil par le patient, l’extrait de valériane a été plus efficace que le placebo de manière statistiquement significative. Notamment, l’efficacité a été jugée “bonne” à “très bonne” par 66% des patients traités par valériane versus 26% du groupe placebo. Toutefois, globalement, le sommeil de tous les patients a été amélioré au fil du temps (NB : cette étude est non accessible à ce jour).

    Le reste des études citées, dont une revue de littérature, ne montrait pas d’efficacité versus placebo.

    Prescrire semble se baser surtout sur l’absence d’effets indésirables rapportés, et le quasi effet placebo pour recommander la Valériane.

    Ailleurs sur le web :

    • Cochrane 2006 (25): la Valériane dans le trouble anxieux : 1 seul RCT inclus avec 36 patient·es, valériane VS diazepam VS placebo : pas de différence significative entre valériane et diazepam selon l’échelle d’Hamilton
    • Revue systématique et méta-analyse American Journal of Medicine 2006 (26): la Valériane pour le sommeil : 16 essais inclus pour 1093 patient·es (avec des différences significatives dans les méthodologies), 2 études ont noté des améliorations dans les groupes valériane mais n’ont pas présenté suffisamment d’informations pour déterminer si les changements étaient statistiquement significatifs par rapport au groupe placebo, dans 6 études l’utilisation de la valériane s’est avérée presque doubler les chances de mieux dormir par rapport au placebo (RR d’amélioration du sommeil = 1,8, IC à 95 %, 1,2-2,9) (avec une hétérogénéité parmi les études), 9 des études incluses ont rapporté l’effet de la valériane sur la « latence subjective d’endormissement », parmi lesquelles 2 ont signalé des améliorations significatives respectivement de 16,7 minutes et 14 minutes, 5 des études incluses ont utilisé des enregistrements polysomnographiques du sommeil pour évaluer les effets de la valériane sur le sommeil sans différence significative
    • Revue systématique Sleep Medicine Reviews de 2007 (27): « safe but not effective » bon au moins c’est clair, avec 29 essais inclus et la plupart ne retrouvaient pas de différence VS placebo
    • Revue de littérature du Royal Australian College of General Pracitioners 2010 (28): 12 études incluses, 9 de ces études ont montré que la valériane était efficace pour améliorer au moins un des paramètres de sommeil mesurés (avec des biais méthodologiques)
    • Revue systématique et méta-analyse de 2020 (29): 60 études incluses (n=6,894), 13 (sur 23) études ont montré une efficacité de la Valériane sur le sommeil, mais pas de différence significative des administrations répétées sur la qualité du sommeil, 6 études (sur 7) ont montré une efficacité significative sur l’anxiété, pas d’EI significatifs
    • RCT Oman Médical Journal de 2021 (30)sur les effets de la valériane chez des patients hémodialisés : la valériane montre un effet significatif sur la qualité du sommeil, les symptômes de l’anxiété et de la dépression

    En résumé :

    – Ne pas prescrire de benzodiazépines si possible

    – TCC en 1er choix si trouble du sommeil chronique

    – Privilégier benzodiazépines à 1/2 vie courte si nécessaire (oxazépam)

    – Déprescrire en réduisant progressivement les doses

    – Proposer +++ la déprescription (faible NNT !)

    – Valériane en alternative possible

    Meme avec Drake : - Prescrire des benzos - Déprescrire + TCC
    La petite fiche récap’

    Bibliographie :

    1. Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract J R Coll Gen Pract. sept 2011;61(590):e573-578.
    2. Gould RL, Coulson MC, Patel N, Highton-Williamson E, Howard RJ. Interventions for reducing benzodiazepine use in older people: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry. févr 2014;204(2):98‑107.
    3. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, Benedetti A, Ahmed S. Reduction of Inappropriate Benzodiazepine Prescriptions Among Older Adults Through Direct Patient Education: The EMPOWER Cluster Randomized Trial. JAMA Intern Med. 1 juin 2014;174(6):890‑8.
    4. Shash D, Kurth T, Bertrand M, Dufouil C, Barberger-Gateau P, Berr C, et al. Benzodiazepine, psychotropic medication, and dementia: A population-based cohort study. Alzheimers Dement. 2016;12(5):604‑13.
    5. Benzodiazépines : programmer l’arrêt dès la prescription [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 14 mars 2023]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/pprd_2974495/fr/benzodiazepines-programmer-l-arret-des-la-prescription
    6. HAS. Echelle ECAB [Internet]. 2015 [cité 14 mars 2023]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2015-06/fm_-_echelle_ecab.pdf
    7. Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 14 mars 2023]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2038262/fr/arret-des-benzodiazepines-et-medicaments-apparentes-demarche-du-medecin-traitant-en-ambulatoire
    8. deprescribing.org. La prise de benzodiazépine ou d’hypnotique de type Z contre l’insomnie est-elle toujours nécessaire? [Internet]. 2016 [cité 14 mars 2023]. Disponible sur: https://deprescribing.org/wp-content/uploads/2018/04/deprescribing_pamphlet2015_BZRA_fr_vf.pdf
    9. deprescribing.org. Algorithme de déprescription des benzodiazépines et “Z-drugs” (BZRA) [Internet]. 2018 [cité 14 mars 2023]. Disponible sur: https://deprescribing.org/wp-content/uploads/2019/04/deprescribing-algorithm-benzodiazepines-2018-fr-1.pdf
    10. CNGE, Renard V, Mercier A. Réduire la sur-prescription de benzodiazépines et apparentés. 14 sept 2016 [cité 15 mars 2023]; Disponible sur: https://www.cnge.fr/media/docs/cnge_site/cnge/140916_-_CP_CS_CNGE__Reduire_la_surprescription_de_benzodiazepines_et_apparentes__.pdf
    11. Pottie K, Thompson W, Davies S, Grenier J, Sadowski CA, Welch V, et al. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 1 mai 2018;64(5):339‑51.
    12. Premiers Choix Prescrire : Mauvais sommeil chez un adulte. Prescrire. sept 2020;40(446):918.
    13. Stratégies : Quelques éléments pour le choix d’une benzodiazépine dans les plaintes de mauvais sommeil. Prescrire. mai 2018;38(415):356.
    14. Assurance Maladie. Choix d’une benzodiazépine  dans les troubles anxieux ou les troubles du sommeil chez le sujet de plus de 65 ans polypathologique ou de plus de 75 ans [Internet]. 2014 [cité 21 mars 2023]. Disponible sur: https://www.omedit-normandie.fr/media-files/483/memo_benzo_cnam_10_2014.pdf
    15. Infos-Patients – Réussir l’arrêt d’une benzodiazépine. Prescrire. déc 2018;1(12):382.
    16. deprescribing.org. DÉPRESCRIRE : RÉDUIRE LES MÉDICAMENTS EN TOUTE SÉCURITÉ POUR RÉPONDRE AUX CHANGEMENTS DE LA VIE PLEINS FEUX SUR LES AGONISTES DES RÉCEPTEURS DES BENZODIAZÉPINES ET LES HYPNOTIQUES Z (BZRA) [Internet]. [cité 14 mars 2023]. Disponible sur: https://deprescribing.org/wp-content/uploads/2018/06/Deprescribing-focus-on-BZRAs-FR.pdf
    17. Buysse DJ, Rush AJ, Reynolds CF III. Clinical Management of Insomnia Disorder. JAMA. 28 nov 2017;318(20):1973‑4.
    18. Penninkilampi R, Eslick GD. [p1–586]: Benzodiazepine Use Is Associated with an Increased Risk of Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Alzheimers Dement.2017;13(7S_Part_10):P520‑1.
    19. Mysliwiec V, Martin JL, Ulmer CS, Chowdhuri S, Brock MS, Spevak C, et al. The Management of Chronic Insomnia Disorder and Obstructive Sleep Apnea: Synopsis of the 2019 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med. 3 mars 2020;172(5):325‑36.
    20. Liira J, Verbeek J, Ruotsalainen J. Pharmacological Interventions for Sleepiness and Sleep Disturbances Caused by Shift Work. JAMA. 3 mars 2015;313(9):961‑2.
    21. Baandrup L, Ebdrup BH, Rasmussen JØ, Lindschou J, Gluud C, Glenthøj BY. Pharmacological interventions for benzodiazepine discontinuation in chronic benzodiazepine users. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2018 [cité 24 mars 2023];(3). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011481.pub2/full?highlightAbstract=melatonin
    22. Xu H, Zhang C, Qian Y, Zou J, Li X, Liu Y, et al. Efficacy of melatonin for sleep disturbance in middle-aged primary insomnia: a double-blind, randomised clinical trial. Sleep Med. déc 2020;76:113‑9.
    23. Fatemeh G, Sajjad M, Niloufar R, Neda S, Leila S, Khadijeh M. Effect of melatonin supplementation on sleep quality: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Neurol. janv 2022;269(1):205‑16.
    24. Daridorexant et insomnies chez les adultes : quelques premiers repères [Internet]. [cité 24 mars 2023]. Disponible sur: https://www.prescrire.org/fr/3/31/65900/0/NewsDetails.aspx?page=1
    25. Miyasaka LS, Atallah ÁN, Soares B. Valerian for anxiety disorders. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2006 [cité 4 avr 2023];(4). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004515.pub2/full
    26. Valerian for Sleep: A Systematic Review and Meta-Analysis – The American Journal of Medicine [Internet]. [cité 4 avr 2023]. Disponible sur: https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(06)00275-0/fulltext
    27. Taibi DM, Landis CA, Petry H, Vitiello MV. A systematic review of valerian as a sleep aid: Safe but not effective. Sleep Med Rev. 1 juin 2007;11(3):209‑30.
    28. Treating primary insomnia – the efficacy of valerian and hops – PubMed [Internet]. [cité 4 avr 2023]. Disponible sur: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.ressources-electroniques.univ-lille.fr/20628685/
    29. Valerian Root in Treating Sleep Problems and Associated Disorders—A Systematic Review and Meta-Analysis – Noriko Shinjyo, Guy Waddell, Julia Green, 2020 [Internet]. [cité 4 avr 2023]. Disponible sur: https://journals-sagepub-com.ressources-electroniques.univ-lille.fr/doi/10.1177/2515690X20967323
    30. The Effects of Valerian on Sleep Quality, Depression, and State Anxiety in Hemodialysis Patients: A Randomized, Double-blind, Crossover Clinical Trial – PMC [Internet]. [cité 4 avr 2023]. Disponible sur: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ressources-electroniques.univ-lille.fr/pmc/articles/PMC8077445/
    31. Zhong G, Wang Y, Zhang Y, Zhao Y. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS ONE. 27 mai 2015;10(5):e0127836.
    32. Shash D, Kurth T, Bertrand M, Dufouil C, Barberger-Gateau P, Berr C, et al. Benzodiazepine, psychotropic medication, and dementia: A population-based cohort study. Alzheimers Dement J Alzheimers Assoc. mai 2016;12(5):604‑13.
    33. Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population based study | The BMJ [Internet]. [cité 6 avr 2023]. Disponible sur: https://www.bmj.com/content/352/bmj.i90.long
    34. Regular Benzodiazepine and Z-Substance Use and Risk of Dementia: An Analysis of German Claims Data – IOS Press [Internet]. [cité 6 avr 2023]. Disponible sur: https://content.iospress.com/articles/journal-of-alzheimers-disease/jad151006
    35. Association between Development of Dementia and Use of Benzodiazepines: A Systematic Review and Meta‐Analysis – Lucchetta – 2018 – Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy – Wiley Online Library [Internet]. [cité 6 avr 2023]. Disponible sur: https://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/phar.2170
    36. He Q, Chen X, Wu T, Li L, Fei X. Risk of Dementia in Long-Term Benzodiazepine Users: Evidence from a Meta-Analysis of Observational Studies. J Clin Neurol Seoul Korea. janv 2019;15(1):9‑19.
    37. Baek YH, Kim HJ, Bae JH, Lee H, Oh IS, Kim WJ, et al. Benzodiazepine-Related Cognitive Impairment or Dementia: A Signal Detection Study Using a Case/Non-Case Approach. Psychiatry Investig. juin 2020;17(6):587‑95.
    38. Baek YH, Lee H, Kim WJ, Chung JE, Pratt N, Kalisch Ellett L, et al. Uncertain Association Between Benzodiazepine Use and the Risk of Dementia: A Cohort Study. J Am Med Dir Assoc. févr 2020;21(2):201-211.e2.
    39. Nafti M, Sirois C, Kröger E, Carmichael PH, Laurin D. Is Benzodiazepine Use Associated With the Risk of Dementia and Cognitive Impairment-Not Dementia in Older Persons? The Canadian Study of Health and Aging. Ann Pharmacother. mars 2020;54(3):219‑25.
    40. Aldaz P, Garjón J, Beitia G, Beltrán I, Librero J, Ibáñez B, et al. Association between benzodiazepine use and development of dementia. Med Clin (Barc). 12 févr 2021;156(3):107‑11.
    41. AlDawsari A, Bushell TJ, Abutheraa N, Sakata S, Al Hussain S, Kurdi A. Use of sedative-hypnotic medications and risk of dementia: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. févr 2022;88(4):1567‑89.
    42. Gerlach LB, Myra Kim H, Ignacio RV, Strominger J, Maust DT. Use of Benzodiazepines and Risk of Incident Dementia: A Retrospective Cohort Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 5 mai 2022;77(5):1035‑41.
    43. Associations of Benzodiazepines, Z-Drugs, and Other Anxiolytics With Subsequent Dementia in Patients With Affective Disorders: A Nationwide Cohort and Nested Case-Control Study – PubMed [Internet]. [cité 6 avr 2023]. Disponible sur: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32252539/
    44. Biétry FA, Pfeil AM, Reich O, Schwenkglenks M, Meier CR. Benzodiazepine Use and Risk of Developing Alzheimer’s Disease: A Case-Control Study Based on Swiss Claims Data. CNS Drugs. mars 2017;31(3):245‑51.
    45. Davies SJ, Rudoler D, de Oliveira C, Huang A, Kurdyak P, Iaboni A. Comparative safety of chronic versus intermittent benzodiazepine prescribing in older adults: A population-based cohort study. J Psychopharmacol Oxf Engl. avr 2022;36(4):460‑9.
    lire la suite
  • Fiches,  Médecine Générale

    Les traitements de la BPCO : « Il faut que tu respires »

    11 mars 2023 /

    Après s’être focalisé sur les traitements de l’asthme la semaine dernière, voilà, comme demandé, la fiche de l’algorithme des traitements de la BPCO !

    Oyé, oyé : comme toujours, il s’agit d’une proposition ; je ne prétends pas détenir la vérité absolue, il s’agit du résultat de mes recherches personnelles et remarques que je me fais au cabinet durant mes consultations. Je suis toujours ouverte à une discussion courtoise et constructive 😉.

    On part donc des recommandations GOLD 2023 (la synthèse de tout ce qui est disponible à ce jour sur le sujet a été réalisée par le @DrAgibus ici). Les catégories de BPCO sont classées selon le CAT (COPD Assessment Test) et le mMRC (échelle de dyspnée modifiée du Medical Research Council, coucou la HAS 2020) : y’a juste à cliquer sur les liens pour accéder aux tests, c’est totalement faisable en consultation !

    Suggestion d'un algorithme de traitement de la BPCO selon les dernières études et la sévérité des symptômes
    Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF !

    Quelques remarques :

    • Penser au dépistage de l’alpha 1 antitrypsine au moins une fois
    • Vraiment, le plus important ça reste l’ARRÊT DU TABAC +++++ (et donc l’éducation thérapeutique)
    • Penser aux vaccinations afin de protéger les patient·es en amont !
    • Il faut penser au dépistage des comorbidités cardiovasculaires, RGO, ostéoporose, dépression
    • Concernant l’antibiothérapie dans les EABPCO : ce qui ressort c’est globalement amoxicilline +/- associée à l’acide clavulanique (sauf si allergie, alors macrolides voir cyclines) pour 5 à 7 jours (SPLF 2017, à bien évaluer : Cochrane 2014 qui mettait en doute le bénéfice en ambulatoire…)
    • Concernant la dose de corticoïdes oraux dans l’EABPCO : SPLF 2017 (déjà retrouvé dans Minerva 2014)
    • Concernant l’antibiothérapie intermittente : macrolide (azithromycine) 3 jours par semaine chez les patient·es > 65 ans NON fumeurs avec 1 exacerbations par an malgré un traitement de fond (Cochrane 2018)
    • Société Européenne de Pneumologie 2020 et Société savante thoracique Américaine 2020 : penser à la déprescription des CSI en cas d’éosinophiles < 300 !

    Molécules recommandées selon les Premiers choix Prescrire (novembre 2022) :

    • Salbutamol inhalé à la demande
    • LABA : Formotérol ou Salmétérol
    • LAMA : Triotropium
    • CSI en trithérapie : Beclomethasone ou Budesonide

    ➡️ Ce qui a été choisi dans cette proposition d’algorithme, c’est une facilité de prise et d’utilisation des dispositifs (et donc des associations, plutôt que plusieurs dispositifs différents) pour les patient·es afin de faciliter l’adhésion et l’observance du traitement.

    Petit bémol, une revue Cochrane de 2017 met en évidence (avec toutefois un niveau de confiance très faible) que l’utilisation d’un seul inhalateur par rapport à deux inhalateurs distincts pourrait avoir peu ou pas d’impact sur la qualité de vie et peu ou pas d’impact sur le nombre de personnes admises à l’hôpital. CEPENDANT, le RCT INTREPID menée en 2021 montrait qu’un dispositif unique permettait à plus de patient·es d’améliorer leur état de santé via une amélioration de leur fonction pulmonaire, comparativement à plusieurs dispositifs. Une étude rétrospective menée en 2022 retrouvait que l’utilisation d’un seul dispositif permettait une meilleure observance, un risque moindre d’exacerbations, une réduction de la mortalité et une moindre mobilisation des ressources de santé (notamment financières). Une étude rétrospective du Respiratory Medicine menée en 2022 montrait que l’observance et l’adhésion au traitement était significativement meilleure avec un dispositif unique comparativement à plusieurs dispositifs. On note par ailleurs que la mauvaise observance est très répandue parmi cette catégorie de médicaments, pouvant parfois mener à des conséquences dramatiques (hospitalisations, décès) et que cela en fait un enjeu majeur de la prise en charge (Respiratory Medicine 2008, BMJ 2009). Une Revue des maladies respiratoires de 2015 montre que l’approche thérapeutique doit être personnalisée, prendre en compte les préférences mais aussi le niveau socio-économique des patient·es, et que l’éducation thérapeutique est fondamentale dans l’observance et l’adhésion au traitement.

    Les études justifiant les choix :

    • CHEST 2022 (étude rétrospective) : les associations Umeclidinium / Vilanterol (Anoro®) et Indacaterol / Glycopyrronium (Ultibro®) étaient associées à moins d’exacerbations de BPCO que l’association Tiotropium / Olodatérol (Spiolto®), et les patient·es sous Indacaterol / Glycopyrronium (Ultibro®) semblaient avoir un risque d’évènements cardiovasculaire inférieur à ceux sous Tiotropium / Olodatérol (Spiolto®)
    • ERJ 2022 : de l’intérêt de la trithérapie, qui semble être plutôt confirmée avec le critère d’hyperéosinophilie
    • NEJM 2020 (RCT étude ETHOS) : efficacité de la trithérapie Glycopyrronium / Formoterol / Budesonide (Trixeo®) versus bithérapie Glycopyrronium / Formoterol (Bevespi Aerosphere® non disponible en France)et Budesonide / Formoterol (Symbicort® ou Gibiter®) sur la fréquence d’exacerbation chez des patients avec un CAT > 10 et ayant 2 antécédents d’exacerbation dans l’année malgré bithérapie
    • Lancet 2019 (RCT étude IMPACT) : association LABA + LAMA (Vilanterol / Umeclidinium soit Anoro®) équivalente à la trithérapie CSI + LABA + LAMA (Fluticasone / Vilanterol / Umeclidinium soit Trilegy®) quand l’éosinophilie < 300
    • Lancet 2018 (RCT étude TRIBUTE) : Indacaterol / Glycopyrronium (Ultibro®) versus Glycopyrronium / Formoterol / Beclometasone (Trimbow®) retrouve une diminution relative significative du nombre d’exacerbations de 15% sous trithérapie (mais peu pertinent cliniquement)
    • BMJ 2018 (revue systématique et méta-analyse) : réduction des exacerbations sous trithérapie mais attentions aux pneumopathies induites par les corticoïdes !
    • JAMA 2017 (synthèse revue Cochrane 2017) : risque d’exacerbation diminué de 18% avec LAMA + LABA comparativement à LABA + ICS
    • NEJM 2017 (RCT) : amélioration du VEMS et amélioration clinique (diminution du risque d’exacerbation et d’hospitalisation pour BPCO) sous Triotropium (Spiriva®)
    • NEJM 2016 (RCT étude FLAME) : l’association LABA + LAMA (Indacaterol / Glycopyrronium soit Ultibro®) > à l’association CSI + LABA (Salmeterol / Fluticasone soit Seretide®)

    Petit apparté sur le dispositif du Tiotropium (Spiriva®), commercialisé à la fois sous la forme de capsule ou d’inhalateur en poudre (Respimat®) : il semblerait que la bioéquivalence soit la même (essai 2017) et qu’il n’y ai pas de différence au niveau de la libération de la molécule entre les deux dispositifs (essai 2021).

    Donc en résumé :

    • Monothérapie LAMA : a l’avantage de réduire aussi les exacerbations -> Tiotropium (Spiriva®)
    • Bithérapie LABA + LABA : Indacaterol / Glycopyrronium (Ultribro®) pour son efficacité et sa tolérance
    • Si besoin d’une trithérapie avec CSI : Beclometasone / Formoterol / Glycopyrronium (Trimbow®)
    Gif Orelsan "basique simple"

    Alternative proposée :

    • Classe A : Tiotropium (Spiriva®), il existe 2 modes de prise donc on reste là-dessus
    • Classe B : Salmeterol (Serevent®) 2 modes de prise + Triotropium (Spiriva®)
    • Classe E :
      • sans hyperéosinophilie : Salmeterol (Serevent®) + Triotropium (Spiriva®)
      • mauvais constrôle ou hyperéosinophilie : Formoterol / Beclometasone (Innovair®) + Triotropium (Spiriva®)

    PS : pourquoi avoir éliminé le Symbicort® ? Car le turbuhaler est associé à plus d’erreurs dites « critiques » lors de la prise (Aerosol Medicine 2004) !

    Et voilà ! C’est tout pour aujourd’hui 😊 Merci encore à @DrAgibus pour son aide. N’hésitez pas à partager et à diffuser !

    lire la suite
  • Littérature

    Revue de littérature : AINS et infections, mythe ou réalité ? (actualisation)

    22 février 2023 /

    Pour retrouver toutes mes revues de littérature, vous pouvez cliquer ici !

    Bonjour ! Dans la lignée des revues de littérature, après l’ORL (ici et là), cet article va faire suite à la revue de littérature réalisée en 2014 par @Mimiryudo, disponible ici.

    GTA 4 : "ah shit, here we go again"

    Pour rappel, voici ce qui était décrit dans la littérature à l’époque :

    Dans la littérature, nous trouvons des arguments plutôt contre la iatrogénie des AINS :
    – Un comprimé unique d’AINS était bien toléré à 1 heure de la prise (4),
    – Sur 17 effets indésirables liés aux AINS sur 461 dans la région de Calabre (Italie), aucun n’était infectieux (5),
    – D’après une méta-analyse sur 17 études contrôlées versus placebo (1820 patients), il n’y a pas plus d’effets indésirables sous AINS que sous… placebo ! (6) (On reparlera un peu en-dessous de nombre de sujets nécessaires.) Une autre étude trouve la même chose sur 1069 participants (7).
    Et nous trouvons aussi des arguments plutôt pour…
    – Sur 7 fasciites nécrosantes survenus entre 1983 et 1985, 5 ont évolué de façon fulminante, et étaient toutes les 5 sous AINS (8),
    – 50 % de 8 patients présentant une cellulite étaient traités par AINS (9),
    – 47 % de 17 patients ayant présenté une cellulite étaient sous AINS ou corticoïdes (et 88 % sous antibiotiques) (10),
    – 47 % des 51 patients ayant une cellulite cutanée (pas forcément ORL) nécrotique « chirurgicale » étaient sous AINS contre 24 % des 45 patients ayant une cellulite « non chirurgicale » (p < 0,002) (11),
    – 40 % des 130 patients présentant une fasciite nécrosante faciale étaient sous AINS, 27 % sous corticoïdes (ces derniers étaient associés à une extension médiastinale ; les AINS n’y étaient pas associés) (12),
    – 52 % des 267 patients ayant présenté une cellulite dentaire à Lille entre le 30 avril et le 31 octobre 2006 étaient sous AINS. Il y avait plus de lymphangite sous AINS (8 vs 1, soit 5,7 % vs 0,8 %, p = 0,028), mais pas plus de diffusion cervicale ou temporale… – – Les patients sous AINS étaient également plus souvent sous antibiotiques que les autres (88 vs 54 soit 62,4% vs 42,8%, p = 0,001) (13)
    – D’après l’étude du Pr. Reyt (dont je parlais ici), 65 % de 412 patients ayant présenté un abcès péri-amygdalien étaient sous AINS (et 39 % sous antibiotiques),
    – La Revue Prescrire est également en faveur d’une éviction des AINS dans les infections ORL (14) : le contraire qui aurait été très surprenant.

    La question est la suivante : quelles sont les nouvelles données disponibles dans la littérature depuis 2014 concernant le lien entre la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aggravation de pathologies infectieuses ?

    Sur le plan urinaire :

    • BMJ 2015 concernant la prise d’ibuprofène et les infections urinaires non compliquées chez la femme : plus de symptômes pénibles dans le groupe Ibuprofène et de durée plus longue versus le groupe Fosfomycine. A noter, des cas de pyélonéphrites (5/222 vs 1/224) mais non significatif (p=0,12)
    • BMJ 2017 non infériorité des AINS (Diclofenac) VS antibiotique (Norfloxacine) dans les infections urinaires non compliquées chez la femme : le Diclofenac est inférieur que ce soit en durée des symptômes (54% soulagées à J3 VS 80%) ou en sécurité avec plus de pyélonéphrites survenues (p=0,03)
    • PLOS Medicine 2018 non infériorité des AINS (Ibuprofène) VS antibiotique (Pivmecillinam) dans les infections urinaires non compliquées chez la femme : l’Ibuprofène est inférieur au niveau de la durée des symptômes, avec la survenue de pyélonéphrites (NNH = 26)
    • Clinical Microbiology and Infection 2019 qui évalue la prise d’extrait de Uva-Ursi (de l’homéopathie) et/ou d’Ibuprofène dans les infections urinaires non compliquées chez la femme : pas de différence avec un placebo en terme de durée de symptômes, pas de survenue de pyélonéphrites

    Sur le plan ORL :

    • Annales françaises d’ORL et de pathologie cervico- faciale 2015 étude rétrospective sur 70 patients ayant présenté une cellulite cervico-faciale : la prise d’AINS a été retrouvée chez 80 % des patients, avec 2 cas d’atteinte médiastinale d’évolution fatale
    • Thèse de médecine 2017 étude épidémiologique sur les risques de phlegmon après une angine : 105 802 angines chez environ 68 000 patients ayant consulté pour une angine entre 1995 et 2010 ont été incluses dans l’analyse. 48 cas de phlegmons ont été recensés chez 47 patients dans les 15 jours suivant un diagnostic d’angine, soit 1 phlegmon pour 2 204 angines. Le risque de phlegmon a été plus grand chez les patients ayant reçu comme antalgique un AINS : la fréquence des phlegmons a été de 1 phlegmon pour 1 158 angines, avec un RR de 2,6 (IC95 : 1,4 à 4,5).
    • Annales françaises d’ORL et de pathologie cervico-faciale 2020 étude rétrospective sur l’Ibuprofène comme facteur de risque de complications des sinusites antérieures aiguës de l’enfant et de l’adolescent, portant sur 120 enfants : la fréquence des complications locorégionales infectieuses a été environ 5 fois plus grande chez les enfants exposés à l’ibuprofène que dans le groupe non exposé RR de 4,8 (IC95 : 1,8 à 12,9). La différence a surtout porté sur les complications intracrâniennes (RR = 2,8 ; IC95 : 1,1 à 7,2).
    • PAMJ 2022 étude rétrospective sur 109 cas de cellulites orbitaires en Tunisie : l’utilisation préalable d’AINS était associée avec des cellulites rétroseptales (p=0,014)
    • Prescrire novembre 2022, Premiers choix, Angine aiguë (Rev Prescrire 2023 ; 43 (471) : 57) : ils recommandent de limiter l’utilisation d’AINS en raison d’un risque d’aggravation des infections (c’était déjà le cas dans leur article en 2019 (Rev Prescrire 2019 ; 39 (431) : 688-690))
    • Journal Français d’Ophtalmologie 2022 étude rétrospective sur 168 cas sur la prise en charge de la cellulite péri-orbitaire aux urgences pédiatriques au Maroc : la prise préalable d’anti-inflammatoires non stéroïdiens a été notée dans 6 % des cas

    Concernant la fièvre :

    • JAMA 2020 revue systématique et méta analyse (19 études incluses) du Paracétamol VS Ibuprofène dans le traitement à court terme des fièvres ou douleurs de l’enfant < 2 ans : la fièvre baisse plus rapidement et il y a moins de douleurs avec l’Ibuprofène, tout en gardant un profil de tolérance équivalent avec le paracétamol

    Pharmacovigilance :

    • En 2016, suite à plusieurs alertes, l’ANSM a interrogé la base nationale française de pharmacovigilance. 547 observations ont été analysées : 340 adultes et enfants âgés de plus de 15 ans, et 207 enfants âgés de moins de 15 ans. Les AINS impliqués ont été l’ibuprofène (66 % des cas), le kétoprofène (17 %), et pour un moindre nombre de cas le diclofénac, l’acide niflumique, l’acide tiaprofénique, le flurbiprofène et le naproxène. 36 patients sont morts, dont 6 enfants, à la suite notamment d’un choc septique (16 cas), une fasciite nécrosante (5 cas), une cellulite ou une dermohypodermite (5 cas)
    • En 2019, l’ANSM a rappelé que les AINS exposent à des aggravations d’infections, y compris avec des durées de traitement courtes
    • En 2020, suite à une étude menée auprès des centres régionaux de pharmacovigilance de Tours et de Marseille sur l’ibuprofène et le kétoprofène, l’ANSM alerte : 337 cas de complications infectieuses avec l’ibuprofène et 49 cas avec le kétoprofène ont été retenus après avoir pris en compte uniquement les cas les plus graves chez des enfants ou des adultes (souvent jeunes) sans facteur de risque ni comorbidité. Il s’agit d’infections sévères de la peau et des tissus mous (dermohypodermites, fasciites nécrosantes,…), de sepsis, d’infections pleuro-pulmonaires (pneumonies compliquées d’abcès, de pleurésie), d’infections neurologiques (empyèmes, abcès cérébraux,…) ou ORL compliquées (cellulites, médiastinites,…), à l’origine d’hospitalisations, de séquelles voire de décès. Ces complications infectieuses (essentiellement à Streptocoque ou à Pneumocoque ) ont été observées après de très courtes durée de traitement (2 à 3 jours), y compris lorsque la prise d’AINS était associée à une antibiothérapie.

    En conclusion : prudence ! Mais on attend toujours une étude prospective de forte puissance pour conclure de manière formelle…

    A plus dans l’bus ! (oui c’est une expression de boomer, kestufaver?)

    lire la suite
  • Fiches,  Médecine Générale

    Les traitements de l’asthme : « I want to breathe free ! »

    15 février 2023 /

    Bonjour, ici Doctotoscope en direct des dernières recos GINA 2022 concernant l’asthme.

    Ce qui commençait à se voir depuis quelque temps, c’est qu’on va abandonner la sacro-sainte Ventoline® en traitement de crise au profit d’une association CSI-Formoterol (oui, c’est choquant, je sais). On va privilégier la méthode SMART : on donne la même molécule en traitement de crise et en traitement de fond, afin 1/ de diminuer les exacerbations sévères (JAMA 2018) et 2/ d’améliorer l’observance (combien de patient·es prennent le CSI en traitement de crise et inversement, bref tmtc comme disent les jeunes). C’était déjà quelque chose qu’on avait vu apparaître dans les recos américaines EPR-3 2020, et en traitement alternatif dans les recos SPLF 2021.

    Voici une proposition d’algorithme de prise en charge (un grand merci au Dr Agibus pour son aimable participation, on l’applaudit bien fort) :

    Suggestion d'un algorithme de traitement de l'asthme selon les dernières études et la sévérité
    Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF !

    Quelques commentaires :

    • Pourquoi privilégier Béclométasone et Budésonide en CSI : recommandations Prescrire, premiers choix Juillet 2021 et interactions médicamenteuses Janvier 2023
    • Pourquoi Innovair® (Béclométasone + Formoterol) et pas Symbicort® (Budésonide + Formoterol) : pour la simplicité d’utilisation du dispositif -> les patient·es reconnaissent le dispositif car il est semblable à celui de la Ventoline®, ce qui permet d’améliorer l’adhésion au traitement et s’assurer de la bonne prise
    • Pourquoi un protocole SMART en si besoin et pas CSI + ventoline pour le pallier 2 : étude NEJM 2018
    • Pourquoi un CSI en traitement de crise : NEJM 2022
    • Le GINA propose d’abandonner totalement le Salbutamol en première intention, mais ici j’ai fait le choix de le garder en cas d’asthme de stade 1 simplement intermittent (ça me paraît cher payé une corticothérapie inhalée pour moins de 2 symptômes par mois… et les preuves sont très faibles en stade 1, cf cette étude Annals of Internal Medicine 2019) / évidemment si l’asthme est saisonnier (« allergique ») ou persistant, on part sur un traitement de fond par association CSI-formotérol comme préconisé
    • A noter, le Ventilastin®, plus cher, mais dont le dispositif est auto-déclenché, avec contrôle visuel de bonne prise, clic sonore et compteur de doses (idem avec le Novopulmon®)
    • Concernant l’inutilité de la supplémentation en vitamine D pour soit-disant diminuer les exacerbations d’asthme, voir le Dragiwebdo n°386 (Cochrane)
    • Pourquoi privilégier le Spiriva en tant que LAMA (stade 5) : recommandations Prescrire, interactions médicamenteuses Janvier 2023
    • La possibilité de quadrupler les doses de CSI en cas d’exacerbation : étude NEJM 2018
    • La synthèse Exercer 2021 du Dr A. Malmartel qui a servi de base pour rédiger cet article

    Voilà, c’est tout pour aujourd’hui ! En espérant que ça vous soit utile au quotidien 😉

    lire la suite
  • Médecine Générale,  Médicaments ou panacée

    Les traitements ORL : Laisse moi zoom zoom zang dans tes oreilles bébé (Tanganil et Cérulyse)

    2 février 2023 /

    Pour retrouver toutes mes revues de littérature, vous pouvez cliquer ici !

    Après avoir passé en revue les traitements du rhume, aujourd’hui on va s’intéresser à deux monuments de l’ORL franco-française : le Cérulyse et le Tanganil.

    Pour celles et ceux qui voudraient me dire que « si si, ça marche pour moi / mon cousin / ma tante / le chien du voisin », prenez un ticket et faites la queue, une expérience personnelle n’est PAS une vérité scientifique.

    Bernie Sanders meme : "i am once again asking que vous arrêtiez de prescrire des médicaments inutiles"

    CERULYSE :

    • Indications : extraction des bouchons de cérumen (il s’agit d’un solvant lipophile)
    • Composition : xylène (selon Wikipédia : un liquide incolore, d’odeur désagréable et très inflammable, naturellement présent dans le pétrole et le goudron de houille, et se forme durant les feux de forêts. Ça donne envie de s’en coller dans les oreilles hein ?), acétate d’alpha-tocophérol, huile essentielle de lavande, huile d’amande
    • EI : réactions locales type allergie ou irritation
    • Pas de générique ! (tiens donc)
    • Pas de SMR disponible
    • Non remboursé

    Qu’en dit la science ?

    • Méta-analyse Cochrane 2018 (ne concerne pas spécifiquement le Cerulyse mais intéressante tout de même) : un traitement local est mieux que rien (faible niveau de preuve), pas de supériorité d’un céruménolytique vis-à-vis d’un autre

    Alors qu’est-ce qu’on fait ?

    Un début de piste dans la Revue Prescrire de Septembre 2018 Tome 38 n°419, avec un article sur l’extraction d’un bouchon de cérumen. Il existe l’irrigation ou l’extraction instrumentale, aucune n’a démontré de supériorité. Des instillations préalables de sérum physiologique aident à ramollir le bouchon. Ce n’est indiqué qu’en cas de symptômes ou de nécessité d’examiner le tympan.

    TANGANIL (acetylleucine) :

    • Indications : traitement symptomatique de la crise vertigineuse chez l’adulte
    • EI : réactions d’hypersensibilité, choc anaphylactoïde et œdème laryngé, démangeaisons (parfois associés à du prurit), érythème, urticaire, douleurs abdominales
    • Service médical rendu : modéré

    Qu’en dit la science ?

    • Essai de 2007 sur 20 sujets sains : « L’acétylleucine n’a ni réduit les nausées associées au stimulus provocateur, ni accéléré l’acquisition ou le maintien de l’accoutumance vestibulaire du mal des transports et du nystagmus ». Bon, ça marche pas quoi.
    • Revue Prescrire Avril 2012 tome 32 n°342 p266 : « un quasi-placebo dans les vertiges »
    • Revue systématique de 2019 (je vous mets la conclusion tel quel, c’est assez savoureux) : « Il n’existe aucune preuve solide de l’efficacité de l’acétylleucine dans les vertiges(…). Compte tenu de sa prescription fréquente et du coût engendré pour le système Français de sécurité sociale, des essais randomisés de haute qualité devraient être réalisés pour évaluer son efficacité. » (aucun RCT versus placebo disponible, bizarre vous avez dit bizarre ?)

    Coût pour la collectivité en 2021 : 5 728 957€.

    Bon. Ca commence à en faire des sous jetés par la fenêtre… je dis ça je dis rien.

    A bientôt !

    lire la suite
  • Médecine Générale,  Médicaments ou panacée

    Revue de littérature des traitements du rhume : les sprays magiques

    25 janvier 2023 /

    Pour retrouver toutes mes revues de littérature, vous pouvez cliquer ici !

    La revue sur le Spasfon ayant été un franc succès, je me suis dit qu’il serait intéressant de s’intéresser à d’autres médicaments dits « courants ». Aujourd’hui, on s’en va en guerre contre la sur-utilisation massive de sprays pour le nez et la croyance très populaire que ça va « faire guérir plus vite ».

    Pour commencer, histoire de se mettre dans l’ambiance, l’Académie de Médecine en 2020 a émis un rapport : « Aucun traitement du rhume de l’adulte n’a réellement fait preuve d’une grande efficacité. »

    Dans l’indication de la rhinite aiguë infectieuse, il existe une revue Cochrane de 2016 concernant les décongestionnants, avec 15 essais inclus soit 1838 participant-es : peu de preuves disponibles, un possible léger effet possible sur les symptômes subjectifs mais rien de solide.

    On va voir les sprays décongestionnant les plus connus, à commencer par el famoso Pivalone.

    PIVALONE (tixocortol pivalate) :

    « Une escroquerie en bande organisée », dixit vous-savez-qui.

    Meme : "tu veux prescrire du pivalone? Arrête"
    • Indications : rhinites allergiques, rhinites saisonnières, rhinites congestives aiguës et chroniques, rhinites vaso-motrices.
    • EI : épistaxis, sécheresse de la muqueuse nasale
    • Service médical rendu : modéré

    Qu’en dit la science ?

    • RCT datant de 1985 (nom de Zeus, Marty) qui comparait l’efficacité du Tixocortol et du beclomethasone dipropionate dans la rhinite allergique saisonnière pendant 14 jours : pas de différence entre les deux traitements qui semblent tous les deux améliorer le flux d’air des voies aériennes (bizarre ce critère de jugement) et 2/3 des patients ressentent une amélioration des symptômes
    • RCT datant de 1986 qui comparait l’efficacité de l’association Tixocortol/Néomycine et Néomycine seule dans la « sinusite chronique allergique et bactérienne » : efficacité supérieure de l’association tixocortol/néomycine… au bout de 11 jours ! (soit la durée moyenne d’un rhume, non?)
    • RCT datant de 1991 sur l’association Tixocortol/Néomycine versus placebo chez les enfants : supériorité de l’association tixocortol/néomycine… au bout de 7 jours ! (bis)
    • Prescrire, Juillet 2020, Tome 40 N° 441 : n’apporte rien

    Et c’est tout. Coût pour la collectivité en 2021 : 5 018 318€. Fin de la blague.

    C’est un peu mince et un peu daté vu le coût exorbitant, non ? Par contre, on retrouve des wagons d’études où il semble mis en cause dans la sensibilisation et/ou l’allergie de contact aux corticostéroïdes…

    On va passer aux décongestionnants qui contiennent un vasoconstricteur local, avec les risques connus (AVC et IDM pour ne citer que ceux-là).

    DERINOX (prednisolone + naphazoline) :

    • Indications : Traitement local de courte durée des états congestifs et inflammatoires au cours des rhinites aiguës de l’adulte et de l’enfant de plus de 15 ans
    • Composition : prednisolone + naphazoline
    • EI : les mêmes que ceux des corticoïdes avec un bonus sur le vasoconstricteur !
    • Service médical rendu : insuffisant !
    • Pas de générique disponible ! (oh oh oh!)
    • Non remboursé !

    Qu’en dit la science ?

    • Une RCT de 2005 évaluant le Derinox et Rhinofluimucil versus placebo dans le rhume : non infériorité du Derinox versus le Rhinofluimucil avec un critère de jugement principal étrange (diminution de la résistance au passage de l’air au niveau nasal), et en critères secondaires on ne retrouve aucune différence entre les 3 groupes sur l’obstruction nasale, l’amélioration des symptômes et la gêne globale (on ne conclut pas, mais voilà, c’est là quand même)
    • Prescrire, Mars 2020, Tome 40 N° 437 : à la poubelle !
    • Un avis de la commission de la transparence de la HAS en 2011 : rares mais possibles infarctus du myocarde, troubles du rythme, accident ischémiques transitoires, accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragies cérébrale

    Du coup, la balance bénéfice / risque ne semble pas très favorable pour un simple rhume…

    ATURGYL (chlorhydrate d’oxymétazoline) :

    • Indications : Traitement local de courte durée des états congestifs aigus au cours des rhinites et des sinusites de l’adulte et des adolescents de plus de 15 ans
    • Composition : oxymétazoline chlorhydrate
    • Service médical rendu : faible
    • Pas de générique disponible !

    Qu’en dit la science ?

    • Essai datant de 1999 sur 17 volontaires sains asymptomatiques (pas d’aveugle, pas de contrôle, pas de randomisation) : diminution de la résistance au passage de l’air au niveau nasal avec l’aturgyl
    • Prescrire, Mars 2020, Tome 40 N° 437 : à la poubelle !

    Coût pour la collectivité en 2021 : 305 566€

    RHINOFLUIMUCIL (acétylcystéine + benzalkonium + tuaminoheptane) :

    • Indications : Traitement local symptomatique de courte durée des affections rhinopharyngées avec sécrétion excessive de la muqueuse de l’adulte et des adolescents de plus de 15 ans
    • Composition : acétylcystéine + chlorure de benzalkonium + sulfate de tuaminoheptane
    • Service médical rendu : insuffisant
    • Pas de générique disponible !
    • Non remboursé

    Qu’en dit la science?

    • RCT de 1996 (décidément, je dépoussière des vieilleries) sur l’efficacité du Rhinofluimucil versus xylometazoline et placebo : diminution de la résistance au passage de l’air au niveau nasal (mais on ne nous dit rien sur les symptômes, encore une fois !)
    • On retrouve la RCT de 2005 dont on a déjà parlé avec le Dérinox
    • Prescrire, Mars 2020, Tome 40 N° 437 : à la poubelle !

    En bref :

    De manière globale donc, les sprays décongestionnant n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans la rhinite aigüe (avec parfois avec des EI graves à la clef). Il n’y a donc aucune raison de les prescrire.

    Concernant les corticoïdes par pulvérisation nasale, ils sont indiqués dans la rhinite allergique, ce sera le sujet d’un autre billet.

    Pour info, une revue Cochrane de 2015 a évalué l’efficacité des anti-histaminiques dans la rhinite aigüe : « efficaces » jusqu’au 2e jour mais pas sur l’obstruction nasale, la rhinorrhée ni les éternuements (bah?), puis après non.

    Alors Jamy, comment soulager nos patients qui ont la goutte au nez ?

    Gif bébé qui éternue

    LES LAVAGES DE NEZ (Cochrane 2015 avec faible niveau de preuve) ! Ici, plutôt team Rhinohorn©, mais il existe beaucoup d’autres dispositifs équivalents comme de simples poires. Ou alors, au bon vieux sérum physiologique.

    On rappelle qu’un rhume non guéri dure 7 jours, et qu’un rhume avec un traitement dure… une semaine.

    Si besoin, il existe l’ordonnance de non prescription réalisée par la sécurité sociale.

    Voilà, c’est tout pour cette fois-ci. En espérant avoir été utile !

    lire la suite
  • Médecine Générale,  Médicaments ou panacée

    Revue de littérature : Spasfon / Phloroglucinol, mon amour

    18 janvier 2023 /

    Pour retrouver toutes mes revues de littérature, vous pouvez cliquer ici !

    Largement connu et utilisé à la fois par les médecins et par les patient·es, l’efficacité du Phloroglucinol (ou Spasfon pour les intimes) est pourtant très peu étudiée.

    Gif pikachu détective

    Si on fait le point sur ses indications :

    • Traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires
    • Traitement des manifestations spasmodiques et douloureuses aiguës des voies urinaires : coliques néphrétiques
    • Traitement symptomatique des manifestations spasmodiques douloureuses en gynécologie
    • Traitement adjuvant des contractions au cours de la grossesse en association au repos

    Rien que ça. En lisant les petites lignes, on remarque que le service médical rendu est faible voire carrément insuffisant… Déjà là, on commence à avoir la puce à l’oreille.

    Du côté de la littérature scientifique : très peu de choses en fait (!).

    • Une revue systématique et méta-analyse d’essais randomisés dans la douleur abdominale : 3 RCT inclus, 2 ne montrent pas d’efficacité versus placebo, 1 seul montre un effet supérieur au placebo mais avec des biais aussi gros qu’un mammouth
    • Une revue systématique et méta-analyse d’essais randomises dans la douleur gynécologique ou obstétrique : seulement 2 essais d’origine chinoise inclus dont 1 indisponible, et aucune différence versus placebo
    • Une revue systématique de la littérature et méta-analyse des essais randomisés versus placebo sur l’efficacité clinique des antispasmodiques musculotropes sur la douleur abdominale réalisée en 2015 et publiée dans la revue Exercer en 2017 montrait une efficacité du Phloroglucinol dans le syndrome de l’intestin irritable (mais de forts risques de biais)
    • Une alerte de la Revue Prescrire en Février 2010 (tome 30, n°313, p114) rapportait des effets indésirables à type de réactions allergiques rares mais graves telles chocs anaphylactiques, œdèmes de Quincke et syndrome de Lyell, et concluait que ce « n’est pas un placebo : il ne fait peut-être pas de bien, mais il fait parfois du mal »

    Ah si, finalement on a trouvé quelque chose concernant l’efficacité de la forme injectable… pour enlever les tâche des Bétadine sur les blouses blanches !

    En examinant les données de remboursement de l’Assurance Maladie, on se rend compte que cette petite blague a quand même coûté la bagatelle de 13 515 710€ au contribuable en 2021.

    Comme me l’a dit l’un de mes professeur·es : « quand un médicament est utilisé pour trop d’indications différentes, méfiance« . On notera par ailleurs que le Phloroglucinol en comprimé fait partie de ces médicaments qui ne disposent d’aucun générique… JDCJDR. (Edit 19/01/23 : on me signale dans l’oreillette que des génériques existent pour la forme lyoc ! Vive la France)

    Meme "ah tiens voilà ouin-ouin"
    « Oui mais si on t’écoute, on peut plus rien prescrire »

    Alors en voiture Simone, quelles sont nos alternatives ?

    1. On arrête de faire passer des vessies pour des lanternes, on est honnêtes avec les patient·es sur le probable effet placebo et la balance B/R. Ce qui implique de prescrire les thérapeutiques adaptées en fonction du contexte clinique : chez les femmes jeunes avec des dysménorrhées, on préférera les AINS afin de les soulager efficacement. Idem dans la colique néphrétique, où les anti-spasmodiques sont moins efficaces que les AINS.
    2. Concernant les anti-spasmodiques dans le SII, toujours selon l’article d’Exercer : effet significatif sur le soulagement de la douleur pour l’alvérine, le pinavérium, et la trimébutine MAIS toujours des biais importants et des effets indésirables rares mais graves ont été recensés avec l’alvérine et la trimébutine, le pinaverium semble avoir l’efficacité la mieux validée (toujours sous réserve de biais élevés). En conclusion : « aucun des six antispasmodiques musculotropes disponibles en France ne peut être considéré comme ayant un haut niveau de preuve d’efficacité dans la douleur abdominale » (nous voilà bien avancés).
    3. Toujours pour le SII, une revue Cochrane de 2011 a montré une efficacité de l‘huile essentielle de menthe poivrée chez l’adulte (mais incertaine chez les enfant), confirmé par une autre méta-analyse en 2019 : la forme commerciale est le Colpermin (NR)

    Sinon, il reste toujours le sacro-saint Paracétamol, un indémodable.

    A bientôt pour de nouvelles aventures !

    Pour aller plus loin : article « Antispasmodiques dans les douleurs abdominales » de la Revue Prescrire en Mars 2020, tome 40, n°37, p195-202.

    lire la suite