Fiches
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Insuffisance cardiaque chronique : « My heart will go on » !
Je m’aperçois avec horreur que j’ai oublié de vous publier la fiche sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique en médecine générale (pourtant publiée par @Dr_Agibus sur son blog en décembre 2023 🙈). Il faut dire que j’ai été pas mal occupée avec la fin de l’internat et un changement de vie complet, dont je vous parlerai bientôt (oui c’est un gros teasing, et alors ?) !
Alors, zé partiiiiiiiiii pour ✨la fiche✨ de qualitay :
Les justifications :
- Les recommandations utilisées (qui sont plutôt pas mal fichues pour une fois) : celles de l’ESC 2021, la Société Américaine de Cardiologie 2022 et la Société Européenne de Cardiologie 2021
- Dans l’idéal, pour l’IC à FEVG altérée, chaque patient-e devrait avoir toutes les classes médicamenteuses listées ! En pratique, procéder par titration prudente jusqu’à la dose maximale tolérée (surveillance notamment de la TAS) (Lancet 2022, Diabetes care 2018 par exemple)
- L’Entresto® (SACUBITRIL/VALSARTAN) est utile si l’IEC est mal toléré ou si les patient-es sont encore symptomatiques
- Les ISGLT2 sont désormais incontournables : Lancet 2021, JAMA 2020, NEJM 2020, NEJM 2019
- Dans l’IC à FEVG modérément altérée, peu de médicaments ont finalement fait la preuve de leur efficacité à ce jour (notamment Journal of the American College of Cardiology 2023, NEJM 2021)
- On notera encore et toujours que le dosage des NT pro BNP et BNP sert UNIQUEMENT au diagnostic et pas en suivi… (j’en ai marre d’en voir passer en systématique tous les 3 mois, pitié)
Comme d’habitude, ce travail a été rendu possible grâce à l’énorme travail de synthèse réalisé par @Dr_Agibus sur son blog, alors merci à lui et allez vous abonner à sa newsletter !
Je peux d’ores et déjà vous dire que j’ai quitté la team remplaçants-mercenaires… 😉 L’année 2024 s’annonce riche en nouveautés ! Je vous prépare ça tranquillement, on se retrouve dans un prochain billet de blog. A bientôt !
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Cheat Sheet Gynécologie
Bonjour à toutes et à tous !
Ce n’est pas un secret, ce semestre j’ai été affectée dans un centre de planification. J’y fais majoritairement du suivi gynécologique, des dépistages des IST, et des consultations de contraception. Je me suis donc dit qu’il était temps de réaliser une nouvelle fiche, surtout à destination des internes, qui se glisserait dans la poche de la blouse et résumerait les grandes lignes de prise en charge (merci à @DrAgibus pour sa relecture bienveillante) !
Pour le plaisir des petits et des grands, elle est disponible en PDF en format A4, ou en format « poche de blouse » à découper et à plier (pour les plus maniaques, il est même possible de la plastifier) :
Quelques explications :
Infectiologie :
- A propos du traitement du gonocoque :
- On associe Ceftriaxone et Azythromycine afin de traiter de manière concomitante une chlamydia mais aussi car on se trouve dans un contexte de résistance croissante du gonocoque aux C3G selon les recommandations européennes de 2020(1)
- La posologie de Ceftriaxone est sujet à controverses : 250mg pour l’OMS en 2016(2), 500mg pour la Société Française de Dermatologie en 2016(3), 500mg pour le CDC américain en 2021(4), 1g pour les recommandations européennes de 2020(1)
- A propos du traitement de la chlamydia : on choisira plutôt un traitement par Doxycycline devant le profil de résistance selon les recommandations de la HAS en 2021(5), ce qui est cohérent avec les recommandations du CDC américain de 2021(6) et cet article du NEJM en 2021(7) où l’Azithromycine semblait moins efficace ; CEPENDANT en cas de risque de mauvaise observance la question se pose (dose unique versus traitement de 7 jours…)
- A propos du Valaciclovir dans le traitement des infections à HSV 2 : 5 à 10 jours en cas de primo-infection, 3 à 5 jours en cas de récurrence (cf la Base de données publiques des médicaments(8))
Contraception :
- Les recommandations de la HAS 2019(9) :
- Concernant le bilan biologique initial : en cas d’antécédent familial de dyslipidémie, doit être réalisé avant le début de toute contraception œstroprogestative et 3 à 6 mois aprèsEst à refaire tous les 5 ans ; cependant on peut se poser la question de la pertinence de refaire une GàJ en l’absence de FdR et de prise de poids
- Si ATCD personnel ou familial de maladie thrombo-embolique (apparenté au premier degré < 50-60 ans) : bilan d’hémostase (dosages d’antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée ou recherche de la mutation du facteur V de Leiden et de la mutation de la prothrombine ou facteur II G20210A)
- En cas d’oubli de pilule : voici quelques ressources à donner aux patientes
- Toute consultation en rapport avec la contraception et délivrance de contraceptif en pharmacie avant 26 ans = prise en charge à 100% = EXO 3 !(10)
- On rappelle que les menstruations survenant sous contraception œstro-progestative ne sont pas de « vraies règles » mais seulement une hémorragie de privation, il est donc possible d’enchaîner les plaquettes sans conséquences néfastes pour la santé ! C’est d’ailleurs rappelé par le CNGOF(11). L’origine de la pause des 7 jours afin de faire survenir les « règles » serait à priori religieuse, avec l’espoir que le Pape rende la pilule acceptable pour les catholiques(12).
Contraception d’urgence :
- Les recommandations de la HAS 2023(13) préconisent :
- Ne pas utiliser l’Ullipristal en cas d’asthme non contrôlé ou d’insuffisance hépatique sévèreEn cas d’allaitement, il faut le suspendre dans les 8h suivant la prise de Lévonorgestrel et 1 semaine pour l’UllipristalIl ne semble pas y avoir de lien entre l’IMC / le poids élevé et une baisse d’efficacité des contraceptifs d’urgence
- L’utilisation répétée de la contraception d’urgence au cours d’un même cycle est possible mais n’est pas recommandée
- L’European Medical Agency en 2014(14) statuait que l’IMC ne diminuait pas l’efficacité contraceptive du Lévonorgestrel et de l’Ullipristal
Dépistage du cancer du col de l’utérus :
Les illustrations utilisées proviennent de l’Institut National du Cancer. Pour mémoire, les algorithmes de prise en charge détaillée selon les résultats du frottis / test HPV sont disponibles ici.
Sécheresse vaginale :
Je renvoie à cet EXCELLENT article du mois dernier à propos des traitements de la ménopause, dont les traitements à base de gel et ceux contenant une hormonothérapie locale (on se demande bien qui peut écrire des articles aussi excellents, non mais franchement). Globalement, le plus simple le mieux : en rester aux gels lubrifiants non hormonaux si possible.
Probiotiques dans la vaginose bactérienne :
- Cochrane 2009(15) utilisant les probiotiques en combinaison du métronidazole ou de l’estriol : amélioration de la guérison microbiologique avec le schéma métronidazole/probiotique oral de 91% et la préparation probiotique/estriol de 98% (cependant pas de méta-analyse disponible vu l’hétérogénéité des études).
- Cochrane 2009(16) : le lactobacille intra-vaginal était plus efficace de 80% que le métronidazole oral, et le lactobacille oral combiné au métronidazole était plus efficace que le métronidazole seul de 67% .
- Cochrane 2017(17) utilisant les probiotiques comme traitement adjuvant des antifongiques : augmentation significative du taux de guérison clinique à court terme de 14% (5 études, preuves de faible qualité) et la guérison mycologique de 6% (7 études, preuves de faible qualité) et une diminution du taux de rechute à un mois de 66% (3 études, preuves de très faible qualité). CEPENDANT, cet effet ne s’est pas traduit par une fréquence plus élevée de guérison clinique à long terme ou guérison mycologique.
- Méta-analyse 2019(18) avec des critères de jugements un peu étranges (score de Nugent et guérison à 30 jours (mon dieu qui a envie de rester TRENTE JOURS avec une vaginose ?!) : comparativement au placebo, les probiotiques seuls augmentent le taux de guérison clinique au 30e jour de 157% et le score de Nugent (donc c’est mieux que rien, super !). Cet effet a diminué mais est resté significatif après huit semaines.
- Méta-analyse 2022(19) : amélioration significative de 23% dans le groupe probiotiques + antibiotiques par rapport aux antibiotiques seuls ou plus placebo, augmentation significative de l’efficacité d’un régime de probiotiques par rapport à un placebo [RR = 15,20, IC à 95 % (3,87, 59,64), P < 0,0001] (à nouveau c’est mieux que rien, on s’en serait un peu douté…).
En conclusion : c’est mieux que rien du tout, mais ce n’est pas le traitement de référence…
A bientôt !
Bibliographie :
- Unemo M, Ross J, Serwin A, Gomberg M, Cusini M, Jensen J. 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. 29 oct 2020;095646242094912.
- World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of Neisseria gonorrhoeae [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2016. 64 p. Disponible sur: https://apps.who.int/iris/handle/10665/246114
- Société Française de Dermatologie. Recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les maladies sexuellement transmissibles [Internet]. 2016. Disponible sur: https://www.sfdermato.org/media/image/upload-editor/files/Guidelines%202016(1).pdf
- Cyr SS. Update to CDC’s Treatment Guidelines for Gonococcal Infection, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020;69. Disponible sur: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6950a6.htm
- Choix et durée de l’antibiothérapie : Urétrites et cervicites non compliquées [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2038472/fr/choix-et-duree-de-l-antibiotherapie-uretrites-et-cervicites-non-compliquees
- Hazra A, Collison MW, Davis AM. CDC Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. JAMA. 1 mars 2022;327(9):870‑1.
- Azithromycin or Doxycycline for Asymptomatic Rectal Chlamydia trachomatis | NEJM [Internet]. Disponible sur: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2031631
- Résumé des caractéristiques du produit – VALACICLOVIR ALMUS 500 mg, comprimé pelliculé sécable – Base de données publique des médicaments [Internet]. Disponible sur: https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=68070731&typedoc=R
- Contraception : prescriptions et conseils aux femmes [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_1752432/fr/contraception-prescriptions-et-conseils-aux-femmes
- Contraception [Internet]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/pharmacien/exercice-professionnel/delivrance-produits-sante/regles-delivrance-prise-charge/delivrance-contraception
- La pilule [Internet]. Disponible sur: http://www.cngof.fr/menu-la-contraception/301-la-pilule
- Le Pape, la pilule et l’inutile pause entre les plaquettes [Internet]. Sciences et Avenir. 2019. Disponible sur: https://www.sciencesetavenir.fr/sante/sexualite/le-pape-la-pilule-et-l-inutile-pause-entre-les-plaquettes_131053
- Contraception d’urgence [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_1754842/fr/contraception-d-urgence
- EMA. Levonorgestrel and ulipristal remain suitable emergency contraceptives for all women, regardless of bodyweight [Internet]. European Medicines Agency. 2018. Disponible sur: https://www.ema.europa.eu/en/news/levonorgestrel-ulipristal-remain-suitable-emergency-contraceptives-all-women-regardless-bodyweight
- Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009;(4). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006289.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
- Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non‐pregnant women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009;(3). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006055.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
- Xie HY, Feng D, Wei DM, Mei L, Chen H, Wang X, et al. Probiotics for vulvovaginal candidiasis in non‐pregnant women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2017;(11). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010496.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
- Wang Z, He Y, Zheng Y. Probiotics for the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 12 oct 2019;16(20):3859.
- Chen R, Li R, Qing W, Zhang Y, Zhou Z, Hou Y, et al. Probiotics are a good choice for the treatment of bacterial vaginosis: a meta-analysis of randomized controlled trial. Reprod Health. 13 juin 2022;19(1):137.
- A propos du traitement du gonocoque :
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Les statines sont mes copines !
Petit oubli de ma part, le billet sur les statines initialement publié en Février n’avait pas été mis sur ce blog (oups). Alors on corrige ça tout de suite, sans plus attendre voici *la fiche* 🥁 :
Cette proposition d’algorithme de traitement a été élaborée en collaboration avec @DrAgibus, vous pouvez retrouver son article complet ici ainsi que toutes les justifications.
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Les traitements de la ménopause : « Il fait un peu chaud ici non ? »
Le mois dernier, nous nous sommes intéressé au dépistage systématique du cancer du sein. Toujours dans le domaine de la gynécologie, voici l’état des lieux des traitements de la ménopause.
On rappellera à toute fin utile que le diagnostic de ménopause est clinique (donc le fameux bilan biologique est inutile, eh oui déso pas déso), et que le test au progestatif n’a pas été évalué = pas de VPP (un test positif exclut le diagnostic de ménopause, cependant un test négatif n’est pas obligatoirement synonyme de ménopause).
Voici la fiche à imprimer, à partager, à faire tourner :
Ce qui existe sur le marché en traitement local :
Concernant les schémas d’administration du THS, selon le CNGOF 2021 : « le choix entre schéma séquentiel ou combiné doit tenir compte du souhait de la patiente d’avoir ou non des hémorragies de privation. Le schéma d’administration le plus classiquement utilisé est le schéma combiné continu en raison de sa supériorité concernant la protection endométriale et de la volonté de la plupart des patient·es d’une absence d’hémorragie de privation. »
L’estradiol gel (ESTREVA®, OESTRODOSE®, DELIDOSE®) peut dépanner (en cas de ruptures des patchs par exemple), mais attention au risque de transfert cutané par contact étroit (prévenir les patient·es !), et galénique rapidement limitante si augmentation des doses (en plus d’être fastidieux à appliquer pour les patient·es). Sinon, le principe est le même : rechercher la dose minimale efficace, et associer un progestatif.
A noter : il existe des patchs combinés œstradiol / lévonorgestrel (FEMSEPT combi® 50/10, FEMSEPT evo® 50/7), qui ne sont pas évalués dans la littérature.
Les recos utilisées :
- Américaines 2022(11)
- CNGOF 2021(12)+ ici (13)
- Société française d’endocrinologie 2011(14)
Voilà pour la partie récap’. Maintenant, qu’en dit la science ?
Les traitements locaux :
- Cochrane 2016(1): 30 essais contrôlés randomisés inclus (6235 participant·es) qui montrait qu’un traitement local améliorait les symptômes locaux vs placebo (thanks cap’tain obvious) mais pas de différence significative entre un traitement local par œstrogènes et un traitement local par gel, et on note une croissance de l’endomètre sous traitement local par œstrogènes
- RCT JAMA 2018(2) sur 302 participant·es : pas de différence significative entre l’œstradiol ou la crème hydratante par rapport au placebo
- Article JAMA 2019(3) : lubrifiants en traitement de 1ère intention, en 2e intention œstrogènes locaux (crème ou ovule), en 3e intention DHEA (prasterone)
A propos de l’acide hyaluronique, souvent présenté comme un remède miracle :
- RCT 2011(4) acide hyaluronique vs œstrogène sur 42 participant·es : les deux traitements ont soulagé les symptômes vaginaux (mais de manière significativement supérieure pour l’oestrogène), amélioré l’atrophie épithéliale, diminué le pH vaginal et augmenté la maturation de l’épithélium vaginal
- RCT 2013(5) acide hyaluronique vs œstrogène sur 144 participant·es : non infériorité de l’acide hyaluronique par rapport à l’œstrogène
- RCT 2016(6) acide hyaluronique vs œstrogène conjugué (Premarin) sur 56 participant·es : la dyspareunie, la sécheresse, les démangeaisons, l’indice de maturation, le PH et le score composite des symptômes vaginaux ont été significativement soulagés dans les deux groupes. L’incontinence urinaire n’a montré d’amélioration significative que dans le groupe acide hyaluronique . L’amélioration de l’incontinence urinaire, de la sécheresse, de l’indice de maturation et du score composite des symptômes vaginaux dans le groupe acide hyaluronique était meilleure que celles du groupe Premarin.
- Revue Systématique 2021(7) : 5 études incluses (335 participant·es) montraient que le traitement à l’acide hyaluronique, par rapport à l’utilisation d’œstrogènes, ne présente pas de différence significative dans les résultats obtenus pour les critères de jugement atrophie épithéliale, pH vaginal, dyspareunie et maturation cellulaire
➡️ En conclusion :
- s’en tenir au plus simple : un gel lubrifiant à base d’eau
- l’acide hyaluronique pourquoi pas, mais pas en première intention (sauf si présence de troubles génito-urinaires où là l’effet est prouvé)
L’hormonothérapie :
L’efficacité :
- Cochrane 2004 (8): 24 essais contrôlés randomisés inclus (3 329 participant·es) qui montrait une réduction significative de 75% la fréquence hebdomadaire des bouffées de chaleur et de de la sévérité des symptômes pour l’HT par rapport au placebo. On note tout de même que chez les participant·es qui ont été randomisé·es pour recevoir le traitement par placebo, une réduction de 57,7 % des bouffées de chaleur a été observée entre le début et la fin de l’étude… (pertinence clinique, du coup ? 🙃)
- Cochrane 2016(9) : 23 essais contrôlés randomisés inclus (5779 participant·es)
- Les patchs d’HT montrent une efficacité sur la diminution de la fréquence et l’intensité des phénomènes vasomoteurs
- L’HT orale montre une efficacité sur la diminution de la fréquence des phénomènes vasomoteurs
- Dans les 2 cas des EI à types de céphalées, saignements génitaux, tension mammaire et réactions cutanées ont été signalés
- Pas de preuve d’une différence d’efficacité entre les hormones bioidentiques et les hormones équines conjuguées
On note qu’une Cochrane de 2020(10) suggère qu’un DIU à la lévonorgestrel serait plus efficace que la progestérone PO pour la régression de l’hyperplasie endométriale (OR 2.94, IC 95% 2.10 à 4.13) (je pense à @DrNamaskar et à son cas clinique en écrivant ça).
Les risques :
- Cochrane 2015(15) (update de la revue de 2013): 19 essais contrôlés randomisés inclus (40 410 paticipant·es)
- Pas d’effet protecteur de l’hormonothérapie en prévention primaire et secondaire contre la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non mortel, l’angine de poitrine ou la revascularisation
- Risque accru d’AVC de 24% (RR 1,24, IC à 95 % 1,10 à 1,41), risque absolu de 6 pour 1000 avec un NNTH = 165 !
- Risque accru d’événements thromboemboliques veineux de 92% (RR 1,92, IC à 95 % 1,36 à 2,69) avec un risque absolu de 8 pour 1000 (NNTH = 118), et d’embolies pulmonaires de 81% (RR 1,81, IC à 95 % 1,32 à 2,48) avec un risque absolu de 4 pour 1000 (NNTH = 242)
- Ces évènements arrivent en moyenne avant la 6e année
- Réduction de la mortalité si traitement débuté < 10 ans après la ménopause (RR 0,70, IC à 95 % 0,52 à 0,95) et réduction d’incidence de coronaropathie (RR 0,52, IC à 95 % 0,29 à 0,96) MAIS risque accru d’évènements thromboemboliques veineux de 74% (RR 1.74, IC 95% 1.11 à 2.73)
- Cochrane 2017 (update de la revue de 2005) : 22 essais contrôlés randomisés inclus (43 637 participant·es)
- l’HT continue combinée augmentait le risque d’événement coronarien, de maladie thromboembolique veineuse, d’accident vasculaire cérébral, cancer du sein, de maladie de la vésicule biliaire et de décès par cancer du poumon
- Les œstrogènes seuls augmentaient le risque de maladie thromboembolique veineuse, d’accident vasculaire cérébral et de maladie de la vésicule biliaire mais réduisaient le risque de cancer du sein et de fracture, pas d’augmentation du risque d’événements coronariens
- Les femmes de plus de 65 ans qui étaient relativement en bonne santé et qui prenaient une HT combinée continue ont montré une augmentation de l’incidence de la démence (on en parlait déjà dans la Cochrane de 2009(16), résultats fragiles à prendre avec des pincettes, mais résultats tout de même)
- L’HT montrait une efficacité significative sur l’incidence des fractures à long terme
- Méta-analyse JAMA 2017(17) sur 27 347 participant·es : pas de différence de mortalité totale, mortalité cardiovasculaire, mortalité par cancer mais sur un suivi de 5 à 7 ans en moyenne selon les études… (c’est un peu court non ? – ceci n’est pas un titre)
- Article du JAMA 2019 (18) : risque d’AVC de 0,5 cas pour 1000 personnes par an et risque de cancer du sein ne survenant qu’après 5 ans et de l’ordre de moins d’ 1 cas pour 1000 patientes par an
- Étude cas-témoin du BMJ 2019(19) sur 80 396 participant·es :
- Risque significativement accru de MTEV de 58% (OR = 1,58, IC à 95 % de 1,52 à 1,64)
- L’œstradiol présentait un risque inférieur à celui des œstrogènes équins conjugués
- Les œstrogènes équins conjugués avec acétate de médroxyprogestérone présentaient le risque le plus élevé (OR = 2,10, IC 95% 1,92 à 2,31)
- Revue JAMA 2020(20) : avec les estrogènes équins conjugués augmentation du risque de cancer du sein par rapport au placebo HR = 1,28 (IC 95 % 1,13-1,45 ; P < .001) et aucune différence significative dans la mortalité par cancer du sein HR = 1,35 (IC à 95 %, 0,94-1,95 ; P = 0,11)
- Revue JAMA 2023 (21): risque de cancer du sein, d’AVC et d’évènements thrombo-emboliques veineux de 1 pour 1000 chaque année
- Etude de cohorte française de 2023(22) sur 75 606 participant·es montrait que l’utilisation des œstrogènes combinés avec de la progestérone ou de la dydrogestérone augmentait le risque de cancer des ovaires HR = 1,28 (IC à 95 % = 1,04 à 1,57)
➡️ En conclusion : vu les risques encourus, on initie à la dose la plus faible possible, on réévalue en augmentant si besoin jusqu’à disparition des symptômes gênants, et on privilégie la durée de traitement la plus courte possible !
Les bénéfices :
- Bon la bonne nouvelle, c’est qu’à priori ça ne fait pas prendre de poids (Cochrane 1999(23)) ! Donc ça donne des AVC et des EP, mais pas de grosses fesses, ouf ! Nous voilà rassuré·es.
- Concernant la dysfonction sexuelle, une Cochrane de 2013(24) sur 16 393 participant·es montrait un léger effet de l’HT (œstrogènes seuls ou combinés avec la progestérone) comparé au placebo sur le sous-groupe des péri-ménopauses ou ménopauses symptomatiques, effet qui disparaît ensuite lorsque que l’on prend les ménopauses sans distinction.
- Une revue systématique et méta-analyse du Lancet 2022(25) montrait, entre 50 et 60 ans et concernant les œstrogènes seuls :
- réduction de la mortalité globale de 15 personnes pour 10 000 / an
- réduction du risque de diabète de 26 personnes pour 10 000 / an
- réduction du risque de fracture de 16 personnes pour 10 000 / an
- réduction de la mortalité par cancer de 4 personnes pour 10 000 / an
- MAIS une augmentation des évènements thromboemboliques veineux de 8 personnes pour 10 000 / an
- A noter : ces résultats persistent en cas de traitement combiné, mais les risques d’accident thromboemboliques veineux ou artériel augmentent à 21 personnes pour 10000 / an et de cancer du sein de 6 personnes pour 10 000 / an
- ⚠️ En checkant les refs : elles ne correspondent à rien pour la mortalité globale (smells like entourloupage to me)
Petit apparté sur les œstrogènes équins conjugués = à base d’urine de jument enceinte (miam !), ils sont couramment utilisés aux USA mais ne sont plus utilisés en France (cocorico), on utilise le 17-beta-estradiol par voie transdermique ou percutanée (patch ou gel). Or, il n’y a pas d’études spécifiquement sur les risques du 17 β-estradiol versus les œstrogènes équins conjugués.
Concernant le type de progestatifs (CNGOF 2021(26) à propos de l’étude de cohorte E3N(27) et ESTHER(28)) : « le risque de MVTE semble être modulé en fonction du type de progestatif combiné du THM. Le risque de MVTE associé à l’utilisation d’un THM composé d’estradiol par voie cutanée semble neutre chez les utilisatrices de progestérone micronisée et dérivés pregnanes (dydrogestérone) et augmenté chez les utilisatrices de dérivés norpregnanes. »
On voit passer des « hormones bio identiques » : il s’agit d’hormones synthétiques ; « chaque préparation est fabriquée selon une recette particulière qui n’a pas été testée afin de prouver que les ingrédients actifs sont absorbés adéquatement ou fournissent des quantités prévisibles d’hormones dans le sang et les tissus »(29).
Les autres traitements :
- Cochrane 2005 (30) sur la testostérone : 35 essais contrôlés randomisés (4768 participant·es) inclus -> l’adjonction de testostérone au traitement par HT a amélioré les scores de fonction sexuelle et le nombre d’épisodes sexuels satisfaisants pour les femmes ménopausées ; EI = diminution des taux de HDL, croissance des cheveux, acné
- Cochrane 2015(31) sur la dehydropiandrosterone (DHEA) : 28 essais contrôlés randomisés inclus (1273 participant·es) montrait qu’il n’y avait pas d’amélioration significative de la qualité de vie versus placebo, on notait une amélioration de la fonction sexuelle (sur 1 essai à haut risque de biais), l’EI principal = acné
- Cochrane 2016(32) sur les effets à court et long terme du tibolone (stéroide de synthèse) : 46 essais contrôlés randomisés inclus (19 976 participant·es)
- VS placebo : efficacité significative du tibolone sur les symptômes vasomoteurs et les spottings, pas d’EI à long terme (cancer du sein, évènement cérébrovasculaires, cancer de l’endomètre, évènements cardiovasculaires, phlébites, mortalité toute cause)
- VS hormonothérapie combinée : l’HT est plus efficace que le tibolone sur les symptômes vasomoteurs et les spottings, pas de différence significative sur les EI à long terme
- RCT SKYLIGHT (phase 3) Lancet 2013(33) sur le Fezolinetant (antagoniste sélectif du récepteur de la neurokinine-3) sur 450 participant·es : différence significative sur l’intensité et la fréquence des symptômes vasomoteurs sans EI supplémentaires
Les trucs bobo-bio-écolo-turbo-gauchiste :
- Cochrane 2013(34) sur les phyto-œstrogènes : 43 essais contrôlés randomisés (4364 participant·es) inclus, au final seuls 5 exploitables Promensil (extrait de trèfle violet) VS placebo qui ne montraient pas de différence significative de l’incidence des bouffées de chaleur, 2 essais ne montraient pas de réduction du pourcentage de bouffées de chaleur, on note un très fort effet placebo => ne réduit ni la fréquence ni la sévérité des bouffées de chaleur, bref ça marche pas
- Cochrane 2013(35) sur l’acupuncture : 16 essais contrôlés randomises (1155 participant·es) inclus -> ça marche pas
- Cochrane 2014(36) sur la relaxation : 4 essais contrôlés randomisés inclus (281 participant·es) -> ça marche pas non plus
- Cochrane 2014(37) sur le sport : 5 essais contrôlés randomisés inclus (733 participant·es) -> eh bien non, toujours pas
- Revue systématique et méta-analyse JAMA 2016 (38) sur les phyto-œstrogènes, sur 6 653 participant·es : diminution du nombre de bouffées de chaleur quotidiennes et amélioration de la sécheresse vaginale, pas de différence significative sur les sueurs nocturnes, à noter tout de même une grande hétérogénéité dans les études
- Cochrane 2016(39) sur les herbes chinoises : 22 essais contrôlés randomisés inclus (2902 participant·es) -> encore raté
- Pourtant, un article de BMJ 2017(40) propose en première intention TCC, hypnose et acupuncture et si échec des alternatives médicamenteuses
- Revue systématique 2021(41) sur 3 092 participant·es : l’aromathérapie, le massage, le yoga et l’acupuncture, ainsi que certains suppléments alimentaires et à base de plantes ont amélioré les symptômes psychologiques (anxiété, stress, dépression); pas de réelle preuve d’efficacité des compléments alimentaires et de l’exercice
Bibliographie :
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Les traitements de la BPCO : « Il faut que tu respires »
Après s’être focalisé sur les traitements de l’asthme la semaine dernière, voilà, comme demandé, la fiche de l’algorithme des traitements de la BPCO !
Oyé, oyé : comme toujours, il s’agit d’une proposition ; je ne prétends pas détenir la vérité absolue, il s’agit du résultat de mes recherches personnelles et remarques que je me fais au cabinet durant mes consultations. Je suis toujours ouverte à une discussion courtoise et constructive 😉.
On part donc des recommandations GOLD 2023 (la synthèse de tout ce qui est disponible à ce jour sur le sujet a été réalisée par le @DrAgibus ici). Les catégories de BPCO sont classées selon le CAT (COPD Assessment Test) et le mMRC (échelle de dyspnée modifiée du Medical Research Council, coucou la HAS 2020) : y’a juste à cliquer sur les liens pour accéder aux tests, c’est totalement faisable en consultation !
Quelques remarques :
- Penser au dépistage de l’alpha 1 antitrypsine au moins une fois
- Vraiment, le plus important ça reste l’ARRÊT DU TABAC +++++ (et donc l’éducation thérapeutique)
- Penser aux vaccinations afin de protéger les patient·es en amont !
- Il faut penser au dépistage des comorbidités cardiovasculaires, RGO, ostéoporose, dépression
- Concernant l’antibiothérapie dans les EABPCO : ce qui ressort c’est globalement amoxicilline +/- associée à l’acide clavulanique (sauf si allergie, alors macrolides voir cyclines) pour 5 à 7 jours (SPLF 2017, à bien évaluer : Cochrane 2014 qui mettait en doute le bénéfice en ambulatoire…)
- Concernant la dose de corticoïdes oraux dans l’EABPCO : SPLF 2017 (déjà retrouvé dans Minerva 2014)
- Concernant l’antibiothérapie intermittente : macrolide (azithromycine) 3 jours par semaine chez les patient·es > 65 ans NON fumeurs avec 1 exacerbations par an malgré un traitement de fond (Cochrane 2018)
- Société Européenne de Pneumologie 2020 et Société savante thoracique Américaine 2020 : penser à la déprescription des CSI en cas d’éosinophiles < 300 !
Molécules recommandées selon les Premiers choix Prescrire (novembre 2022) :
- Salbutamol inhalé à la demande
- LABA : Formotérol ou Salmétérol
- LAMA : Triotropium
- CSI en trithérapie : Beclomethasone ou Budesonide
➡️ Ce qui a été choisi dans cette proposition d’algorithme, c’est une facilité de prise et d’utilisation des dispositifs (et donc des associations, plutôt que plusieurs dispositifs différents) pour les patient·es afin de faciliter l’adhésion et l’observance du traitement.
Petit bémol, une revue Cochrane de 2017 met en évidence (avec toutefois un niveau de confiance très faible) que l’utilisation d’un seul inhalateur par rapport à deux inhalateurs distincts pourrait avoir peu ou pas d’impact sur la qualité de vie et peu ou pas d’impact sur le nombre de personnes admises à l’hôpital. CEPENDANT, le RCT INTREPID menée en 2021 montrait qu’un dispositif unique permettait à plus de patient·es d’améliorer leur état de santé via une amélioration de leur fonction pulmonaire, comparativement à plusieurs dispositifs. Une étude rétrospective menée en 2022 retrouvait que l’utilisation d’un seul dispositif permettait une meilleure observance, un risque moindre d’exacerbations, une réduction de la mortalité et une moindre mobilisation des ressources de santé (notamment financières). Une étude rétrospective du Respiratory Medicine menée en 2022 montrait que l’observance et l’adhésion au traitement était significativement meilleure avec un dispositif unique comparativement à plusieurs dispositifs. On note par ailleurs que la mauvaise observance est très répandue parmi cette catégorie de médicaments, pouvant parfois mener à des conséquences dramatiques (hospitalisations, décès) et que cela en fait un enjeu majeur de la prise en charge (Respiratory Medicine 2008, BMJ 2009). Une Revue des maladies respiratoires de 2015 montre que l’approche thérapeutique doit être personnalisée, prendre en compte les préférences mais aussi le niveau socio-économique des patient·es, et que l’éducation thérapeutique est fondamentale dans l’observance et l’adhésion au traitement.
Les études justifiant les choix :
- CHEST 2022 (étude rétrospective) : les associations Umeclidinium / Vilanterol (Anoro®) et Indacaterol / Glycopyrronium (Ultibro®) étaient associées à moins d’exacerbations de BPCO que l’association Tiotropium / Olodatérol (Spiolto®), et les patient·es sous Indacaterol / Glycopyrronium (Ultibro®) semblaient avoir un risque d’évènements cardiovasculaire inférieur à ceux sous Tiotropium / Olodatérol (Spiolto®)
- ERJ 2022 : de l’intérêt de la trithérapie, qui semble être plutôt confirmée avec le critère d’hyperéosinophilie
- NEJM 2020 (RCT étude ETHOS) : efficacité de la trithérapie Glycopyrronium / Formoterol / Budesonide (Trixeo®) versus bithérapie Glycopyrronium / Formoterol (Bevespi Aerosphere® non disponible en France)et Budesonide / Formoterol (Symbicort® ou Gibiter®) sur la fréquence d’exacerbation chez des patients avec un CAT > 10 et ayant 2 antécédents d’exacerbation dans l’année malgré bithérapie
- Lancet 2019 (RCT étude IMPACT) : association LABA + LAMA (Vilanterol / Umeclidinium soit Anoro®) équivalente à la trithérapie CSI + LABA + LAMA (Fluticasone / Vilanterol / Umeclidinium soit Trilegy®) quand l’éosinophilie < 300
- Lancet 2018 (RCT étude TRIBUTE) : Indacaterol / Glycopyrronium (Ultibro®) versus Glycopyrronium / Formoterol / Beclometasone (Trimbow®) retrouve une diminution relative significative du nombre d’exacerbations de 15% sous trithérapie (mais peu pertinent cliniquement)
- BMJ 2018 (revue systématique et méta-analyse) : réduction des exacerbations sous trithérapie mais attentions aux pneumopathies induites par les corticoïdes !
- JAMA 2017 (synthèse revue Cochrane 2017) : risque d’exacerbation diminué de 18% avec LAMA + LABA comparativement à LABA + ICS
- NEJM 2017 (RCT) : amélioration du VEMS et amélioration clinique (diminution du risque d’exacerbation et d’hospitalisation pour BPCO) sous Triotropium (Spiriva®)
- NEJM 2016 (RCT étude FLAME) : l’association LABA + LAMA (Indacaterol / Glycopyrronium soit Ultibro®) > à l’association CSI + LABA (Salmeterol / Fluticasone soit Seretide®)
Petit apparté sur le dispositif du Tiotropium (Spiriva®), commercialisé à la fois sous la forme de capsule ou d’inhalateur en poudre (Respimat®) : il semblerait que la bioéquivalence soit la même (essai 2017) et qu’il n’y ai pas de différence au niveau de la libération de la molécule entre les deux dispositifs (essai 2021).
Donc en résumé :
- Monothérapie LAMA : a l’avantage de réduire aussi les exacerbations -> Tiotropium (Spiriva®)
- Bithérapie LABA + LABA : Indacaterol / Glycopyrronium (Ultribro®) pour son efficacité et sa tolérance
- Si besoin d’une trithérapie avec CSI : Beclometasone / Formoterol / Glycopyrronium (Trimbow®)
Alternative proposée :
- Classe A : Tiotropium (Spiriva®), il existe 2 modes de prise donc on reste là-dessus
- Classe B : Salmeterol (Serevent®) 2 modes de prise + Triotropium (Spiriva®)
- Classe E :
- sans hyperéosinophilie : Salmeterol (Serevent®) + Triotropium (Spiriva®)
- mauvais constrôle ou hyperéosinophilie : Formoterol / Beclometasone (Innovair®) + Triotropium (Spiriva®)
PS : pourquoi avoir éliminé le Symbicort® ? Car le turbuhaler est associé à plus d’erreurs dites « critiques » lors de la prise (Aerosol Medicine 2004) !
Et voilà ! C’est tout pour aujourd’hui 😊 Merci encore à @DrAgibus pour son aide. N’hésitez pas à partager et à diffuser !
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Les traitements de l’asthme : « I want to breathe free ! »
Bonjour, ici Doctotoscope en direct des dernières recos GINA 2022 concernant l’asthme.
Ce qui commençait à se voir depuis quelque temps, c’est qu’on va abandonner la sacro-sainte Ventoline® en traitement de crise au profit d’une association CSI-Formoterol (oui, c’est choquant, je sais). On va privilégier la méthode SMART : on donne la même molécule en traitement de crise et en traitement de fond, afin 1/ de diminuer les exacerbations sévères (JAMA 2018) et 2/ d’améliorer l’observance (combien de patient·es prennent le CSI en traitement de crise et inversement, bref tmtc comme disent les jeunes). C’était déjà quelque chose qu’on avait vu apparaître dans les recos américaines EPR-3 2020, et en traitement alternatif dans les recos SPLF 2021.
Voici une proposition d’algorithme de prise en charge (un grand merci au Dr Agibus pour son aimable participation, on l’applaudit bien fort) :
Quelques commentaires :
- Pourquoi privilégier Béclométasone et Budésonide en CSI : recommandations Prescrire, premiers choix Juillet 2021 et interactions médicamenteuses Janvier 2023
- Pourquoi Innovair® (Béclométasone + Formoterol) et pas Symbicort® (Budésonide + Formoterol) : pour la simplicité d’utilisation du dispositif -> les patient·es reconnaissent le dispositif car il est semblable à celui de la Ventoline®, ce qui permet d’améliorer l’adhésion au traitement et s’assurer de la bonne prise
- Pourquoi un protocole SMART en si besoin et pas CSI + ventoline pour le pallier 2 : étude NEJM 2018
- Pourquoi un CSI en traitement de crise : NEJM 2022
- Le GINA propose d’abandonner totalement le Salbutamol en première intention, mais ici j’ai fait le choix de le garder en cas d’asthme de stade 1 simplement intermittent (ça me paraît cher payé une corticothérapie inhalée pour moins de 2 symptômes par mois… et les preuves sont très faibles en stade 1, cf cette étude Annals of Internal Medicine 2019) / évidemment si l’asthme est saisonnier (« allergique ») ou persistant, on part sur un traitement de fond par association CSI-formotérol comme préconisé
- A noter, le Ventilastin®, plus cher, mais dont le dispositif est auto-déclenché, avec contrôle visuel de bonne prise, clic sonore et compteur de doses (idem avec le Novopulmon®)
- Concernant l’inutilité de la supplémentation en vitamine D pour soit-disant diminuer les exacerbations d’asthme, voir le Dragiwebdo n°386 (Cochrane)
- Pourquoi privilégier le Spiriva en tant que LAMA (stade 5) : recommandations Prescrire, interactions médicamenteuses Janvier 2023
- La possibilité de quadrupler les doses de CSI en cas d’exacerbation : étude NEJM 2018
- La synthèse Exercer 2021 du Dr A. Malmartel qui a servi de base pour rédiger cet article
Voilà, c’est tout pour aujourd’hui ! En espérant que ça vous soit utile au quotidien 😉
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Les traitements anti-diabétiques par Dr Agibus
Après les traitements anti-hypertenseurs, on s’est intéressé à la synthèse des travaux récents sur les traitements dans le cadre du diabète de type 2.
Cet algorithme privilégie la diminution de la mortalité et le contrôle du risque cardio-vasculaire.
On rappelle la nécessité d’adapter la posologie de la Metformine au DFG, des consœurs et confrères pharmaciens signalant que ce n’est que trop rarement fait ! L’ANSM a déjà publié à ce sujet.
DFG mL/min Dose journalière totale maximale (à répartir en 2 ou 3 prises quotidiennes) Autres éléments à prendre en compte < 90 3000 mg Une diminution de la dose peut être envisagée selon la détérioration de la fonction rénale. < 60 2000 mg Les facteurs susceptibles d’augmenter le risque d’une acidose lactique doivent être passés en revue avant d’envisager l’instauration de la metformine. < 45 1000 mg La dose d’initiation ne peut dépasser la moitié de la dose maximale. < 30 / CONTRE-INDICATION Quelques commentaires du Dr Agibus :
- Concernant les sulfamides hypoglycémiants :
- pas d’effet sur la mortalité : étude UKPDS 33
- pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires
- à éviter carrément : recos 2020 de l’association américaine du diabète et recos du centre universitaire de médecine générale et de santé publique – Lausanne
- nombreuses preuves de surmortalité en association avec la metformine
- au vu des autres traitements disponibles à ce jour, la balance bénéfice/risque paraît défavorable
- Concernant les anti-DPP4 :
- pas d’effet sur la mortalité
- pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires
- balance bénéfice/risque peu favorable du fait des EI (pancréatite, déficit immunitaire, atteintes cutanées) : Vigilance, La Revue Prescrire, n°363, janvier 2014 et métanalyse 2017
- Concernant les AGLP1 ou ISGLT2 en première intention : oui, selon les dernière recos américaines et européennes + la société américaine du diabète ! Contrairement à la metformine, les AGLP1 et les ISGLT2 ont montré une réduction de mortalité pour certaines catégories de patients (IC, IR, AVC, IDM, FdR CV), indépendamment du chiffre d’HbA1c. Et en plus ils permettent une protection cardio-rénale (cf KDIGO).
- Concernant la Metformine :
- a démontré une efficacité dans UKPDS mais : pas de placebo, pas d’aveugle, critères de jugements composites changés en cours d’étude, multiples comparaisons, sans protocole publié
- revues systématiques : Diabetologia, BMJ, PlosOne, Diabetes & Metabolism, Cochrane : pas de bénéfice cardiovasculaire, pas de bénéfice sur les complications microvasculaires, pas de bénéfice sur la mortalité
- l’étude HipsleyCox BMJ 2016 retrouve que les patients sous metformine ont moins de cécité, amputation et dialyse que ceux sous un autre traitement ou rien (mais c’était avant les aglp1 ou isglt2, à suivre donc)
- L’EASD 2022 classe les molécules en 2 catégories : celles réduisant les évènements cardiovasculaires (ISGLT2, AGPL1) et celles pour le contrôle glycémique (incluant la Metformine). Ainsi, ils disent de changer de paradigme (enfin!) et d’avoir une approche basée sur des FDR n’impliquant pas forcément la Metfomine en 1ère intention.
- Concernant les AGLP1 :
- les analyses médico-économiques montrent que les isglt2 et aglp1 en monothérapie en 1ère intention sont plus coût efficace que la metformine aux prix du marché français (et le seraient encore si leur prix doublait)
- l‘étude REWIND : Dulaglutide en prévention primaire car 70% de patients en prévention primaire et montre une réduction des événements CV,
- l’étude LEADER : Liraglutide en prévention secondaire montre une réduction de mortalité
- Concernant les ISGLT2 :
- l’étude EMPAREG-OUTCOME : efficace sur les évènements CV et la mortalité quelque soit l’HbA1c mais tous les patients étaient en prévention secondaire
- l’étude DECLARE-TIMI : efficace sur la mortalité en prévention primaire
- Concernant le choix d’insuline lente : étude DEVOTE Degludec vs Glargine : moins d’hypoglyémie sévère avec Dégludec. Pas de différence de mortalité certes, mais le risque de mortalité dans l’étude était associé indépendamment aux hypoglycémies sévères dans une analyse ancillaire. Si le patient est déja sous liraglutide, ne faire qu’une injection de Xultophy (si on estime que ça rentrera dans les doses), c’est mieux que 2. Par contre au dessus de 50 UI, autant repasser sur de la Glargine.
- Concernant la Statine en prévention primaire :
- recos ESC 2019 : diabète = objectif de LDL = 0.7 donc 99% des diabétiques ne sont pas à l’objectif
- les statines diminuent la mortalité relative de 20%, le bénéfice devenant cliniquement pertinent à partir d’un risque cardiovasculaire élevé (HPS, WOSCOPS)
- l’étude HPS montre un bénéfice des statines indépendamment du taux de LDL chez les patients à haut risque CV
- donc statine pour tout diabétique car le bénéfice est sur le risque CV global et pas dépendant du LDL
- note : avant 50 ans, diabète < 10 ans sans autre FDRCV on peut discuter un risque modéré, donc pas de statine
Concernant les HbA1c cibles… c’est assez flou, et ça change tout le temps. Retenir que >8% est associé à une surmortalité, et que < 6,5% doit se poser la questions de la déprescription. On traite un patient dans sa globalité, pas juste un chiffre !
Les sources :
- Concernant les sulfamides hypoglycémiants :
-
Les traitements anti-HTA par Dr Agibus
Pour celles et ceux qui, comme moi, voulaient quelque chose clair et de synthétique, tadam :
Ce algorithme diffère un peu des recommandations « officielles », rédigées par les cardiologues. En effet, ici on privilégie le modèle de décision partagée, en expliquant bien les avantages et les inconvénients de chaque molécule proposée. On va également privilégier l’efficacité plutôt que la tolérance, car en tant que MG nous pouvons revoir le ou la patient·e très rapidement pour adapter le traitement (au contraire de nos confrères et consœurs spécialistes qui font des suivis à 6 mois ou 1 an).
- Concernant le choix des thiazidiques en 1ère intention : Cochrane 1 et 2, Lancet
- Concernant le fait de privilégier un thiazidique-like : AHA
Source : https://www.medicalement-geek.com/p/hta-dyslipidemie.html et https://www.medicalement-geek.com/2023/01/pour-traiter-lhta-tu-fais-quoi.html