Les traitements anti-diabétiques par Dr Agibus

Après les traitements anti-hypertenseurs, on s’est intéressé à la synthèse des travaux récents sur les traitements dans le cadre du diabète de type 2.

Cet algorithme privilégie la diminution de la mortalité et le contrôle du risque cardio-vasculaire.

On rappelle la nécessité d’adapter la posologie de la Metformine au DFG, des consœurs et confrères pharmaciens signalant que ce n’est que trop rarement fait ! L’ANSM a déjà publié à ce sujet.

Quelques commentaires du Dr Agibus :

• Concernant les sulfamides hypoglycémiants :
  • pas d’effet sur la mortalité : étude UKPDS 33
  • pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires
  • à éviter carrément : recos 2020 de l’association américaine du diabète et recos du centre universitaire de médecine générale et de santé publique – Lausanne
  • nombreuses preuves de surmortalité en association avec la metformine
  • au vu des autres traitements disponibles à ce jour, la balance bénéfice/risque paraît défavorable
• Concernant les anti-DPP4 :
  • pas d’effet sur la mortalité
  • pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires
  • balance bénéfice/risque peu favorable du fait des EI (pancréatite, déficit immunitaire, atteintes cutanées) : Vigilance, La Revue Prescrire, n°363, janvier 2014 et métanalyse 2017
• Concernant les AGLP1 ou ISGLT2 en première intention : oui, selon les dernière recos américaines et européennes + la société américaine du diabète ! Contrairement à la metformine, les AGLP1 et les ISGLT2 ont montré une réduction de mortalité pour certaines catégories de patients (IC, IR, AVC, IDM, FdR CV), indépendamment du chiffre d’HbA1c. Et en plus ils permettent une protection cardio-rénale (cf KDIGO).
• Concernant la Metformine :
  • a démontré une efficacité dans UKPDS mais : pas de placebo, pas d’aveugle, critères de jugements composites changés en cours d’étude, multiples comparaisons, sans protocole publié
  • revues systématiques : Diabetologia, BMJ, PlosOne, Diabetes & Metabolism, Cochrane : pas de bénéfice cardiovasculaire, pas de bénéfice sur les complications microvasculaires, pas de bénéfice sur la mortalité
  • l’étude HipsleyCox BMJ 2016 retrouve que les patients sous metformine ont moins de cécité, amputation et dialyse que ceux sous un autre traitement ou rien (mais c’était avant les aglp1 ou isglt2, à suivre donc)
  • L’EASD 2022 classe les molécules en 2 catégories : celles réduisant les évènements cardiovasculaires (ISGLT2, AGPL1) et celles pour le contrôle glycémique (incluant la Metformine). Ainsi, ils disent de changer de paradigme (enfin!) et d’avoir une approche basée sur des FDR n’impliquant pas forcément la Metfomine en 1ère intention.
• Concernant les AGLP1 :
  • les analyses médico-économiques montrent que les isglt2 et aglp1 en monothérapie en 1ère intention sont plus coût efficace que la metformine aux prix du marché français (et le seraient encore si leur prix doublait)
  • l‘étude REWIND : Dulaglutide en prévention primaire car 70% de patients en prévention primaire et montre une réduction des événements CV,
  • l’étude LEADER : Liraglutide en prévention secondaire montre une réduction de mortalité
• Concernant les ISGLT2 :
  • l’étude EMPAREG-OUTCOME : efficace sur les évènements CV et la mortalité quelque soit l’HbA1c mais tous les patients étaient en prévention secondaire
  • l’étude DECLARE-TIMI : efficace sur la mortalité en prévention primaire
• Concernant le choix d’insuline lente : étude DEVOTE Degludec vs Glargine : moins d’hypoglyémie sévère avec Dégludec. Pas de différence de mortalité certes, mais le risque de mortalité dans l’étude était associé indépendamment aux hypoglycémies sévères dans une analyse ancillaire. Si le patient est déja sous liraglutide, ne faire qu’une injection de Xultophy (si on estime que ça rentrera dans les doses), c’est mieux que 2. Par contre au dessus de 50 UI, autant repasser sur de la Glargine.
• Concernant la Statine en prévention primaire :
  • recos ESC 2019 : diabète = objectif de LDL = 0.7 donc 99% des diabétiques ne sont pas à l’objectif
  • les statines diminuent la mortalité relative de 20%, le bénéfice devenant cliniquement pertinent à partir d’un risque cardiovasculaire élevé (HPS, WOSCOPS)
  • l’étude HPS montre un bénéfice des statines indépendamment du taux de LDL chez les patients à haut risque CV
  • donc statine pour tout diabétique car le bénéfice est sur le risque CV global et pas dépendant du LDL
  • note : avant 50 ans, diabète < 10 ans sans autre FDRCV on peut discuter un risque modéré, donc pas de statine

Concernant les HbA1c cibles… c’est assez flou, et ça change tout le temps. Retenir que >8% est associé à une surmortalité, et que < 6,5% doit se poser la questions de la déprescription. On traite un patient dans sa globalité, pas juste un chiffre !

Les sources :

• https://www.medicalement-geek.com/2016/06/la-diabeto-cest-rigolo.html
• https://www.medicalement-geek.com/p/diabetologie.html