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Insuffisance cardiaque chronique : « My heart will go on » !
Je m’aperçois avec horreur que j’ai oublié de vous publier la fiche sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique en médecine générale (pourtant publiée par @Dr_Agibus sur son blog en décembre 2023 🙈). Il faut dire que j’ai été pas mal occupée avec la fin de l’internat et un changement de vie complet, dont je vous parlerai bientôt (oui c’est un gros teasing, et alors ?) !
Alors, zé partiiiiiiiiii pour ✨la fiche✨ de qualitay :
Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF ! Les justifications :
- Les recommandations utilisées (qui sont plutôt pas mal fichues pour une fois) : celles de l’ESC 2021, la Société Américaine de Cardiologie 2022 et la Société Européenne de Cardiologie 2021
- Dans l’idéal, pour l’IC à FEVG altérée, chaque patient-e devrait avoir toutes les classes médicamenteuses listées ! En pratique, procéder par titration prudente jusqu’à la dose maximale tolérée (surveillance notamment de la TAS) (Lancet 2022, Diabetes care 2018 par exemple)
- L’Entresto® (SACUBITRIL/VALSARTAN) est utile si l’IEC est mal toléré ou si les patient-es sont encore symptomatiques
- Les ISGLT2 sont désormais incontournables : Lancet 2021, JAMA 2020, NEJM 2020, NEJM 2019
- Dans l’IC à FEVG modérément altérée, peu de médicaments ont finalement fait la preuve de leur efficacité à ce jour (notamment Journal of the American College of Cardiology 2023, NEJM 2021)
- On notera encore et toujours que le dosage des NT pro BNP et BNP sert UNIQUEMENT au diagnostic et pas en suivi… (j’en ai marre d’en voir passer en systématique tous les 3 mois, pitié)
Comme d’habitude, ce travail a été rendu possible grâce à l’énorme travail de synthèse réalisé par @Dr_Agibus sur son blog, alors merci à lui et allez vous abonner à sa newsletter !
Je peux d’ores et déjà vous dire que j’ai quitté la team remplaçants-mercenaires… 😉 L’année 2024 s’annonce riche en nouveautés ! Je vous prépare ça tranquillement, on se retrouve dans un prochain billet de blog. A bientôt !
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Les statines sont mes copines !
Petit oubli de ma part, le billet sur les statines initialement publié en Février n’avait pas été mis sur ce blog (oups). Alors on corrige ça tout de suite, sans plus attendre voici *la fiche* 🥁 :
Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF ! Cette proposition d’algorithme de traitement a été élaborée en collaboration avec @DrAgibus, vous pouvez retrouver son article complet ici ainsi que toutes les justifications.
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Les traitements anti-diabétiques par Dr Agibus
Après les traitements anti-hypertenseurs, on s’est intéressé à la synthèse des travaux récents sur les traitements dans le cadre du diabète de type 2.
Cet algorithme privilégie la diminution de la mortalité et le contrôle du risque cardio-vasculaire.
Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF ! On rappelle la nécessité d’adapter la posologie de la Metformine au DFG, des consœurs et confrères pharmaciens signalant que ce n’est que trop rarement fait ! L’ANSM a déjà publié à ce sujet.
DFG mL/min Dose journalière totale maximale (à répartir en 2 ou 3 prises quotidiennes) Autres éléments à prendre en compte < 90 3000 mg Une diminution de la dose peut être envisagée selon la détérioration de la fonction rénale. < 60 2000 mg Les facteurs susceptibles d’augmenter le risque d’une acidose lactique doivent être passés en revue avant d’envisager l’instauration de la metformine. < 45 1000 mg La dose d’initiation ne peut dépasser la moitié de la dose maximale. < 30 / CONTRE-INDICATION Quelques commentaires du Dr Agibus :
- Concernant les sulfamides hypoglycémiants :
- pas d’effet sur la mortalité : étude UKPDS 33
- pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires
- à éviter carrément : recos 2020 de l’association américaine du diabète et recos du centre universitaire de médecine générale et de santé publique – Lausanne
- nombreuses preuves de surmortalité en association avec la metformine
- au vu des autres traitements disponibles à ce jour, la balance bénéfice/risque paraît défavorable
- Concernant les anti-DPP4 :
- pas d’effet sur la mortalité
- pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires
- balance bénéfice/risque peu favorable du fait des EI (pancréatite, déficit immunitaire, atteintes cutanées) : Vigilance, La Revue Prescrire, n°363, janvier 2014 et métanalyse 2017
- Concernant les AGLP1 ou ISGLT2 en première intention : oui, selon les dernière recos américaines et européennes + la société américaine du diabète ! Contrairement à la metformine, les AGLP1 et les ISGLT2 ont montré une réduction de mortalité pour certaines catégories de patients (IC, IR, AVC, IDM, FdR CV), indépendamment du chiffre d’HbA1c. Et en plus ils permettent une protection cardio-rénale (cf KDIGO).
- Concernant la Metformine :
- a démontré une efficacité dans UKPDS mais : pas de placebo, pas d’aveugle, critères de jugements composites changés en cours d’étude, multiples comparaisons, sans protocole publié
- revues systématiques : Diabetologia, BMJ, PlosOne, Diabetes & Metabolism, Cochrane : pas de bénéfice cardiovasculaire, pas de bénéfice sur les complications microvasculaires, pas de bénéfice sur la mortalité
- l’étude HipsleyCox BMJ 2016 retrouve que les patients sous metformine ont moins de cécité, amputation et dialyse que ceux sous un autre traitement ou rien (mais c’était avant les aglp1 ou isglt2, à suivre donc)
- L’EASD 2022 classe les molécules en 2 catégories : celles réduisant les évènements cardiovasculaires (ISGLT2, AGPL1) et celles pour le contrôle glycémique (incluant la Metformine). Ainsi, ils disent de changer de paradigme (enfin!) et d’avoir une approche basée sur des FDR n’impliquant pas forcément la Metfomine en 1ère intention.
- Concernant les AGLP1 :
- les analyses médico-économiques montrent que les isglt2 et aglp1 en monothérapie en 1ère intention sont plus coût efficace que la metformine aux prix du marché français (et le seraient encore si leur prix doublait)
- l‘étude REWIND : Dulaglutide en prévention primaire car 70% de patients en prévention primaire et montre une réduction des événements CV,
- l’étude LEADER : Liraglutide en prévention secondaire montre une réduction de mortalité
- Concernant les ISGLT2 :
- l’étude EMPAREG-OUTCOME : efficace sur les évènements CV et la mortalité quelque soit l’HbA1c mais tous les patients étaient en prévention secondaire
- l’étude DECLARE-TIMI : efficace sur la mortalité en prévention primaire
- Concernant le choix d’insuline lente : étude DEVOTE Degludec vs Glargine : moins d’hypoglyémie sévère avec Dégludec. Pas de différence de mortalité certes, mais le risque de mortalité dans l’étude était associé indépendamment aux hypoglycémies sévères dans une analyse ancillaire. Si le patient est déja sous liraglutide, ne faire qu’une injection de Xultophy (si on estime que ça rentrera dans les doses), c’est mieux que 2. Par contre au dessus de 50 UI, autant repasser sur de la Glargine.
- Concernant la Statine en prévention primaire :
- recos ESC 2019 : diabète = objectif de LDL = 0.7 donc 99% des diabétiques ne sont pas à l’objectif
- les statines diminuent la mortalité relative de 20%, le bénéfice devenant cliniquement pertinent à partir d’un risque cardiovasculaire élevé (HPS, WOSCOPS)
- l’étude HPS montre un bénéfice des statines indépendamment du taux de LDL chez les patients à haut risque CV
- donc statine pour tout diabétique car le bénéfice est sur le risque CV global et pas dépendant du LDL
- note : avant 50 ans, diabète < 10 ans sans autre FDRCV on peut discuter un risque modéré, donc pas de statine
Concernant les HbA1c cibles… c’est assez flou, et ça change tout le temps. Retenir que >8% est associé à une surmortalité, et que < 6,5% doit se poser la questions de la déprescription. On traite un patient dans sa globalité, pas juste un chiffre !
Les sources :
- Concernant les sulfamides hypoglycémiants :
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Les traitements anti-HTA par Dr Agibus
Pour celles et ceux qui, comme moi, voulaient quelque chose clair et de synthétique, tadam :
Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF ! Ce algorithme diffère un peu des recommandations « officielles », rédigées par les cardiologues. En effet, ici on privilégie le modèle de décision partagée, en expliquant bien les avantages et les inconvénients de chaque molécule proposée. On va également privilégier l’efficacité plutôt que la tolérance, car en tant que MG nous pouvons revoir le ou la patient·e très rapidement pour adapter le traitement (au contraire de nos confrères et consœurs spécialistes qui font des suivis à 6 mois ou 1 an).
- Concernant le choix des thiazidiques en 1ère intention : Cochrane 1 et 2, Lancet
- Concernant le fait de privilégier un thiazidique-like : AHA
Source : https://www.medicalement-geek.com/p/hta-dyslipidemie.html et https://www.medicalement-geek.com/2023/01/pour-traiter-lhta-tu-fais-quoi.html
Journal d'une médecin généraliste
