Cheat Sheet Gynécologie

Bonjour à toutes et à tous !

Ce n’est pas un secret, ce semestre j’ai été affectée dans un centre de planification. J’y fais majoritairement du suivi gynécologique, des dépistages des IST, et des consultations de contraception. Je me suis donc dit qu’il était temps de réaliser une nouvelle fiche, surtout à destination des internes, qui se glisserait dans la poche de la blouse et résumerait les grandes lignes de prise en charge (merci à @DrAgibus pour sa relecture bienveillante) !

Pour le plaisir des petits et des grands, elle est disponible en PDF en format A4, ou en format « poche de blouse » à découper et à plier (pour les plus maniaques, il est même possible de la plastifier) :

Quelques explications :

Infectiologie :

• A propos du traitement du gonocoque :
  • On associe Ceftriaxone et Azythromycine afin de traiter de manière concomitante une chlamydia mais aussi car on se trouve dans un contexte de résistance croissante du gonocoque aux C3G selon les recommandations européennes de 2020(1)
  • La posologie de Ceftriaxone est sujet à controverses : 250mg pour l’OMS en 2016(2), 500mg pour la Société Française de Dermatologie en 2016(3), 500mg pour le CDC américain en 2021(4), 1g pour les recommandations européennes de 2020(1)
• A propos du traitement de la chlamydia : on choisira plutôt un traitement par Doxycycline devant le profil de résistance selon les recommandations de la HAS en 2021(5), ce qui est cohérent avec les recommandations du CDC américain de 2021(6) et cet article du NEJM en 2021(7) où l’Azithromycine semblait moins efficace ; CEPENDANT en cas de risque de mauvaise observance la question se pose (dose unique versus traitement de 7 jours…)
• A propos du Valaciclovir dans le traitement des infections à HSV 2 : 5 à 10 jours en cas de primo-infection, 3 à 5 jours en cas de récurrence (cf la Base de données publiques des médicaments(8))

Contraception :

• Les recommandations de la HAS 2019(9) :
  • Concernant le bilan biologique initial : en cas d’antécédent familial de dyslipidémie, doit être réalisé avant le début de toute contraception œstroprogestative et 3 à 6 mois aprèsEst à refaire tous les 5 ans ; cependant on peut se poser la question de la pertinence de refaire une GàJ en l’absence de FdR et de prise de poids
  • Si ATCD personnel ou familial de maladie thrombo-embolique (apparenté au premier degré < 50-60 ans) : bilan d’hémostase (dosages d’antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée ou recherche de la mutation du facteur V de Leiden et de la mutation de la prothrombine ou facteur II G20210A)
• En cas d’oubli de pilule : voici quelques ressources à donner aux patientes
  • Santé publique France
  • Le Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants
• Toute consultation en rapport avec la contraception et délivrance de contraceptif en pharmacie avant 26 ans = prise en charge à 100% = EXO 3 !(10)
• On rappelle que les menstruations survenant sous contraception œstro-progestative ne sont pas de « vraies règles » mais seulement une hémorragie de privation, il est donc possible d’enchaîner les plaquettes sans conséquences néfastes pour la santé ! C’est d’ailleurs rappelé par le CNGOF(11). L’origine de la pause des 7 jours afin de faire survenir les « règles » serait à priori religieuse, avec l’espoir que le Pape rende la pilule acceptable pour les catholiques(12).

Contraception d’urgence :

• Les recommandations de la HAS 2023(13) préconisent :
  • Ne pas utiliser l’Ullipristal en cas d’asthme non contrôlé ou d’insuffisance hépatique sévèreEn cas d’allaitement, il faut le suspendre dans les 8h suivant la prise de Lévonorgestrel et 1 semaine pour l’UllipristalIl ne semble pas y avoir de lien entre l’IMC / le poids élevé et une baisse d’efficacité des contraceptifs d’urgence
  • L’utilisation répétée de la contraception d’urgence au cours d’un même cycle est possible mais n’est pas recommandée
• L’European Medical Agency en 2014(14) statuait que l’IMC ne diminuait pas l’efficacité contraceptive du Lévonorgestrel et de l’Ullipristal

Dépistage du cancer du col de l’utérus :

Les illustrations utilisées proviennent de l’Institut National du Cancer. Pour mémoire, les algorithmes de prise en charge détaillée selon les résultats du frottis / test HPV sont disponibles ici.

Sécheresse vaginale :

Je renvoie à cet EXCELLENT article du mois dernier à propos des traitements de la ménopause, dont les traitements à base de gel et ceux contenant une hormonothérapie locale (on se demande bien qui peut écrire des articles aussi excellents, non mais franchement). Globalement, le plus simple le mieux : en rester aux gels lubrifiants non hormonaux si possible.

Probiotiques dans la vaginose bactérienne :

• Cochrane 2009(15) utilisant les probiotiques en combinaison du métronidazole ou de l’estriol : amélioration de la guérison microbiologique avec le schéma métronidazole/probiotique oral de 91% et la préparation probiotique/estriol de 98% (cependant pas de méta-analyse disponible vu l’hétérogénéité des études).
• Cochrane 2009(16) : le lactobacille intra-vaginal était plus efficace de 80% que le métronidazole oral, et le lactobacille oral combiné au métronidazole était plus efficace que le métronidazole seul de 67% .
• Cochrane 2017(17) utilisant les probiotiques comme traitement adjuvant des antifongiques : augmentation significative du taux de guérison clinique à court terme de 14%  (5 études, preuves de faible qualité) et la guérison mycologique de 6% (7 études, preuves de faible qualité) et une diminution du taux de rechute à un mois de 66% (3 études, preuves de très faible qualité). CEPENDANT, cet effet ne s’est pas traduit par une fréquence plus élevée de guérison clinique à long terme ou guérison mycologique.
• Méta-analyse 2019(18) avec des critères de jugements un peu étranges (score de Nugent et guérison à 30 jours (mon dieu qui a envie de rester TRENTE JOURS avec une vaginose ?!) : comparativement au placebo, les probiotiques seuls augmentent le taux de guérison clinique au 30^e jour de 157% et le score de Nugent (donc c’est mieux que rien, super !). Cet effet a diminué mais est resté significatif après huit semaines.
• Méta-analyse 2022(19) : amélioration significative de 23% dans le groupe probiotiques + antibiotiques par rapport aux antibiotiques seuls ou plus placebo, augmentation significative de l’efficacité d’un régime de probiotiques par rapport à un placebo [RR = 15,20, IC à 95 % (3,87, 59,64), P < 0,0001] (à nouveau c’est mieux que rien, on s’en serait un peu douté…).

En conclusion : c’est mieux que rien du tout, mais ce n’est pas le traitement de référence…

A bientôt !