IVG médicamenteuse au cabinet

En tant qu’interne en fin de cursus (bientôt Dobby sera un elfe liiiiiibre 🧦), je serais amenée à faire de la gynécologie dans mon exercice futur, et je me suis posé une question bateau : si jamais j’y suis confrontée, comment pourrais-je réaliser une IVG médicamenteuse au cabinet ?

Le cadre légal

La loi n° 2022-295 du 2 mars 2022 visant à renforcer le droit à l’avortement a permis l’allongement du délai de 14 à 16 SA (soit jusqu’à la 14^e semaine de grossesse).

L’ensemble des frais est pris en charge à 100% par l’Assurance maladie, dans le cadre du « forfait IVG ».

Conditions administratives

L’attestation de compétence professionnelle adaptée est une condition sine qua non :

• Soit une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique
• Soit une pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé, attestée par le directeur de cet établissement

Il est nécessaire de passer une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG (établissement disposant d’un service de gynécologie-obstétrique ou de chirurgie). Toute interruption de grossesse pratiquée en dehors du cadre de cette convention est passible d’une sanction pénale. Cette attestation est à transmettre à l’Ordre des pharmaciens, à la CPAM locale et au conseil départemental de l’Ordre des médecins dont on dépend. L’établissement de santé signataire de la convention s’engage à accueillir la femme à tout moment et à assurer la prise en charge liée aux complications de l’IVG et échecs éventuels.

Une fiche de liaison médecin / établissement de santé est établie pour chaque patiente.

Money Money

Concernant la facturation (car c’est ce qui nous intéresse principalement bien sûr, on aime l’argent ici 💸) : IC, puis le FHV et le FMV (si médicaments donnés lors de la consultation), puis une IC. Les honoraires versés au médecin (sans échographie de contrôle) sont de 183,57 €.

Comment facturer de manière anonyme (par exemple pour une mineure) ? Il faut le faire de façon isolée (pas d’autre acte que ceux de l’IVG sur la facture).

• Télétransmission Sesam sans Vitale ou feuille de soins papier
• EXO 3
• NIR fictif 2 55 55 55 + code caisse + 030. La caisse d’Assurance maladie destinataire de la facture sera alors la caisse de rattachement du professionnel de santé
• Date de naissance fictive : 01/01/2014

Le déroulement

Rappel : La HAS recommande que toute femme demandant une IVG obtienne un rendez-vous de consultation, ou de téléconsultation, dans les 5 jours suivant son appel.

1)    Consultation d’information

Avec remise du dossier-guide IVG :

• Proposition de consultation psycho-sociale si majeure, obligatoire si mineure
• Dépister les vioelnces conjugales, les vulnérabilités
• Vérifier le groupe sanguin (prévention de l’allo-immunisation anti-D)
• Datation par interrogatoire et examen clinique, +/- échographie si faisable rapidement ou sur place (mais pas obligatoire selon les recommandations)
• Remise de l’attestation de consultation de demande d’IVG
• Anticiper la contraception post IVG

Si mineure : anonymat possible, doit être accompagnée par une personne majeure.

Si clause de conscience invoquée, les obligations :

• Communiquer le nom d’un·e professionnel·le de santé ou d’une structure réalisant des IVG
• Restituer la demande
• Remettre une attestation prouvant que la patiente s’est bien présentée à la première consultation obligatoire

Rappel : le délai de réflexion minimal entre les 2 premières consultations a été supprimé !

2)    Consultation de confirmation et consentement

• Choix de la méthode : médicamenteuse ou chirurgicale
• Confirmation de la demande + consentement écrit
• Proposer le dépistage des IST
• Proposer le dépistage du cancer du col de l’utérus si > 25 ans

3)    Réalisation de l’IVG :

• Méthode instrumentale par aspiration possible jusque 16 SA
• Méthode médicamenteuse possible jusque 9 SA (avant 7 SA, étendu depuis le COVID)

4)    Consultation de suivi 

• Obligatoire, entre 14 et 21 jours
• Examen clinique
• Contrôle de l’efficacité : dosage de β-hCG plasmatique ou test urinaire, ou échographie pelvienne
• Si échec ➡️ proposition d’aspiration endo-utérine
• Proposition d’accompagnement psychologique
• Contraception : pilule œstro-progestative ou progestative débutée le jour même de l’IVG ou dans les 72h suivant la prise du misoprostol, implant posé au moment de la prise de mifépristone, DIU posté lors de la consultation de suivi

L’IVG médicamenteuse en pratique

• Réalisable au cabinet auprès d’un professionnel de santé agréé ou à domicile si la patiente se situe à moins d’1h de l’établissement de santé agréé
• Possible en téléconsultation
• Pas d’obligation à prendre les comprimés devant un·e professionnel·le de santé
• Efficacité 95%

A prendre en compte pour le choix de la méthode et devant faire reconsidérer le choix de la méthode médicamenteuse :

• Barrière de la langue, isolement social, pas d’hébergement
• > 1h entre le domicile et le centre de santé conventionné
• Grossesse sur DIU
• Situations à risque hémorragique : anémie < 10 g/dl, trouble de coagulation ou risque hémorragique, prise d’anticoagulant

NB : Allaitement, obésité, grossesse gémellaire et utérus cicatriciel ne sont pas des contre-indications à l’IVG médicamenteuse selon le CNGOF.

Pour obtenir les médicaments au cabinet et pouvoir les remettre directement à la patiente, il faut effectuer une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d’officine de son choix, avec les mentions suivantes : le nom, la qualité, le numéro d’inscription à l’Ordre, l’adresse et la signature du praticien ainsi que la date, le nom des médicaments et le nombre de boîtes commandées, la mention « usage professionnel », le nom de l’établissement de santé avec lequel la convention est conclue ainsi que la date de signature de cette convention. Sinon, il est tout à fait possible de rédiger une prescription à la patiente et de la transmettre de manière sécurisée et confidentielle à la pharmacie préalablement désignée par la patiente, qui prendra les comprimés à la maison.

En pratique :

• Prise de 1 cp de Mifépristone (anti-progestérone) = interruption de la grossesse, préparation du col
• 24-48h après prise de Misoprostol (prostaglandine) (même si présence de saignements) = induit les contractions
• Antidouleurs palier 1 (ibuprofène à dose antalgique) et 2 (paracétamol associé à l’opium, codéine)
• L’avortement a lieu en général dans les 4h (possible jusqu’à 3 jours)

Selon les recommandations de la HAS :

• Avant 7 SA :
  • Mifépristone 600 mg puis 24-48h après Misoprostol 400 μg par voie orale
  • Ou Mifépristone 200mg puis 24-48h après Misoprostol 400 μg par voie transmuqueuse orale
• A partir de 7 SA : Mifépristone 200mg puis 24-48h après Misoprostol 800 μg par voie transmuqueuse orale

Les contre-indications de la Mifépristone (Mifégyne®) :

• Insuffisance surrénale chronique
• Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients
• Asthme sévère, non contrôlé par le traitement
• Porphyrie héréditaire
• Grossesse non confirmée par échographie ou biologiquement
• Grossesse de plus de 63 jours d’aménorrhée
• Suspicion de grossesse extra-utérine
• Contre-indication à l’analogue de prostaglandine utilisé pour l’IVG

Les contre-indications du Misoprostol (Misoone®):

• Hypersensibilité au misoprostol, ou à d’autres prostaglandines ou à l’un des excipients
• Grossesse non confirmée par échographie ou par des tests biologiques
• Suspicion de grossesse extra-utérine
• Contre-indication à la mifépristone
• Grossesse de plus de 49 jours d’aménorrhée

A noter :

• Si vomissements dans les 3h : risque d’inefficacité ➡️ reconsulter / reprendre 1 comprimé de misoprostol
• Si saignements trop abondants (changer de serviette hygiénique toutes les 30 minutes pendant plus de 2 heures de suite) ➡️ aller aux urgences
• Si douleurs pelviennes trop intenses ➡️ aller aux urgences
• Si hyperthermie persistante dans les jours qui suivent l’IVG ➡️ reconsulter
• Si peu ou pas de saignements après le 3^e jour ➡️ reconsulter

Il faut prévenir la patiente de saignements possibles jusqu’à 10-15 jours après l’IVG, lui remettre les coordonnées de l’établissement de santé partenaire. On recommande également de pas être seule au domicile.

Penser à proposer l’arrêt de travail !

Si groupe sanguin rhésus négatif ➡️ injection de Rophylac (200 μg d’immunoglobulines anti-D) dans les 72h qui suivent le début des saignements.

Et voilà, c’est tout pour aujourd’hui. A bientôt 🙂