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IVG médicamenteuse au cabinet
En tant qu’interne en fin de cursus (bientôt Dobby sera un elfe liiiiiibre 🧦), je serais amenée à faire de la gynécologie dans mon exercice futur, et je me suis posé une question bateau : si jamais j’y suis confrontée, comment pourrais-je réaliser une IVG médicamenteuse au cabinet ?
Le cadre légal
La loi n° 2022-295 du 2 mars 2022 visant à renforcer le droit à l’avortement a permis l’allongement du délai de 14 à 16 SA (soit jusqu’à la 14e semaine de grossesse).
L’ensemble des frais est pris en charge à 100% par l’Assurance maladie, dans le cadre du « forfait IVG ».
Conditions administratives
L’attestation de compétence professionnelle adaptée est une condition sine qua non :
- Soit une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique
- Soit une pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé, attestée par le directeur de cet établissement
Il est nécessaire de passer une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG (établissement disposant d’un service de gynécologie-obstétrique ou de chirurgie). Toute interruption de grossesse pratiquée en dehors du cadre de cette convention est passible d’une sanction pénale. Cette attestation est à transmettre à l’Ordre des pharmaciens, à la CPAM locale et au conseil départemental de l’Ordre des médecins dont on dépend. L’établissement de santé signataire de la convention s’engage à accueillir la femme à tout moment et à assurer la prise en charge liée aux complications de l’IVG et échecs éventuels.
Une fiche de liaison médecin / établissement de santé est établie pour chaque patiente.
Money Money
Concernant la facturation (car c’est ce qui nous intéresse principalement bien sûr, on aime l’argent ici 💸) : IC, puis le FHV et le FMV (si médicaments donnés lors de la consultation), puis une IC. Les honoraires versés au médecin (sans échographie de contrôle) sont de 183,57 €.
Comment facturer de manière anonyme (par exemple pour une mineure) ? Il faut le faire de façon isolée (pas d’autre acte que ceux de l’IVG sur la facture).
- Télétransmission Sesam sans Vitale ou feuille de soins papier
- EXO 3
- NIR fictif 2 55 55 55 + code caisse + 030. La caisse d’Assurance maladie destinataire de la facture sera alors la caisse de rattachement du professionnel de santé
- Date de naissance fictive : 01/01/2014
Le déroulement
Rappel : La HAS recommande que toute femme demandant une IVG obtienne un rendez-vous de consultation, ou de téléconsultation, dans les 5 jours suivant son appel.
1) Consultation d’information
Avec remise du dossier-guide IVG :
- Proposition de consultation psycho-sociale si majeure, obligatoire si mineure
- Dépister les vioelnces conjugales, les vulnérabilités
- Vérifier le groupe sanguin (prévention de l’allo-immunisation anti-D)
- Datation par interrogatoire et examen clinique, +/- échographie si faisable rapidement ou sur place (mais pas obligatoire selon les recommandations)
- Remise de l’attestation de consultation de demande d’IVG
- Anticiper la contraception post IVG
Si mineure : anonymat possible, doit être accompagnée par une personne majeure.
Si clause de conscience invoquée, les obligations :
- Communiquer le nom d’un·e professionnel·le de santé ou d’une structure réalisant des IVG
- Restituer la demande
- Remettre une attestation prouvant que la patiente s’est bien présentée à la première consultation obligatoire
Rappel : le délai de réflexion minimal entre les 2 premières consultations a été supprimé !
2) Consultation de confirmation et consentement
- Choix de la méthode : médicamenteuse ou chirurgicale
- Confirmation de la demande + consentement écrit
- Proposer le dépistage des IST
- Proposer le dépistage du cancer du col de l’utérus si > 25 ans
3) Réalisation de l’IVG :
- Méthode instrumentale par aspiration possible jusque 16 SA
- Méthode médicamenteuse possible jusque 9 SA (avant 7 SA, étendu depuis le COVID)
4) Consultation de suivi
- Obligatoire, entre 14 et 21 jours
- Examen clinique
- Contrôle de l’efficacité : dosage de β-hCG plasmatique ou test urinaire, ou échographie pelvienne
- Si échec ➡️ proposition d’aspiration endo-utérine
- Proposition d’accompagnement psychologique
- Contraception : pilule œstro-progestative ou progestative débutée le jour même de l’IVG ou dans les 72h suivant la prise du misoprostol, implant posé au moment de la prise de mifépristone, DIU posté lors de la consultation de suivi
L’IVG médicamenteuse en pratique
- Réalisable au cabinet auprès d’un professionnel de santé agréé ou à domicile si la patiente se situe à moins d’1h de l’établissement de santé agréé
- Possible en téléconsultation
- Pas d’obligation à prendre les comprimés devant un·e professionnel·le de santé
- Efficacité 95%
A prendre en compte pour le choix de la méthode et devant faire reconsidérer le choix de la méthode médicamenteuse :
- Barrière de la langue, isolement social, pas d’hébergement
- > 1h entre le domicile et le centre de santé conventionné
- Grossesse sur DIU
- Situations à risque hémorragique : anémie < 10 g/dl, trouble de coagulation ou risque hémorragique, prise d’anticoagulant
NB : Allaitement, obésité, grossesse gémellaire et utérus cicatriciel ne sont pas des contre-indications à l’IVG médicamenteuse selon le CNGOF.
Pour obtenir les médicaments au cabinet et pouvoir les remettre directement à la patiente, il faut effectuer une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d’officine de son choix, avec les mentions suivantes : le nom, la qualité, le numéro d’inscription à l’Ordre, l’adresse et la signature du praticien ainsi que la date, le nom des médicaments et le nombre de boîtes commandées, la mention « usage professionnel », le nom de l’établissement de santé avec lequel la convention est conclue ainsi que la date de signature de cette convention. Sinon, il est tout à fait possible de rédiger une prescription à la patiente et de la transmettre de manière sécurisée et confidentielle à la pharmacie préalablement désignée par la patiente, qui prendra les comprimés à la maison.
En pratique :
- Prise de 1 cp de Mifépristone (anti-progestérone) = interruption de la grossesse, préparation du col
- 24-48h après prise de Misoprostol (prostaglandine) (même si présence de saignements) = induit les contractions
- Antidouleurs palier 1 (ibuprofène à dose antalgique) et 2 (paracétamol associé à l’opium, codéine)
- L’avortement a lieu en général dans les 4h (possible jusqu’à 3 jours)
Selon les recommandations de la HAS :
- Avant 7 SA :
- Mifépristone 600 mg puis 24-48h après Misoprostol 400 μg par voie orale
- Ou Mifépristone 200mg puis 24-48h après Misoprostol 400 μg par voie transmuqueuse orale
- A partir de 7 SA : Mifépristone 200mg puis 24-48h après Misoprostol 800 μg par voie transmuqueuse orale
Les contre-indications de la Mifépristone (Mifégyne®) :
- Insuffisance surrénale chronique
- Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients
- Asthme sévère, non contrôlé par le traitement
- Porphyrie héréditaire
- Grossesse non confirmée par échographie ou biologiquement
- Grossesse de plus de 63 jours d’aménorrhée
- Suspicion de grossesse extra-utérine
- Contre-indication à l’analogue de prostaglandine utilisé pour l’IVG
Les contre-indications du Misoprostol (Misoone®):
- Hypersensibilité au misoprostol, ou à d’autres prostaglandines ou à l’un des excipients
- Grossesse non confirmée par échographie ou par des tests biologiques
- Suspicion de grossesse extra-utérine
- Contre-indication à la mifépristone
- Grossesse de plus de 49 jours d’aménorrhée
A noter :
- Si vomissements dans les 3h : risque d’inefficacité ➡️ reconsulter / reprendre 1 comprimé de misoprostol
- Si saignements trop abondants (changer de serviette hygiénique toutes les 30 minutes pendant plus de 2 heures de suite) ➡️ aller aux urgences
- Si douleurs pelviennes trop intenses ➡️ aller aux urgences
- Si hyperthermie persistante dans les jours qui suivent l’IVG ➡️ reconsulter
- Si peu ou pas de saignements après le 3e jour ➡️ reconsulter
Il faut prévenir la patiente de saignements possibles jusqu’à 10-15 jours après l’IVG, lui remettre les coordonnées de l’établissement de santé partenaire. On recommande également de pas être seule au domicile.
Penser à proposer l’arrêt de travail !
Si groupe sanguin rhésus négatif ➡️ injection de Rophylac (200 μg d’immunoglobulines anti-D) dans les 72h qui suivent le début des saignements.
Et voilà, c’est tout pour aujourd’hui. A bientôt 🙂
Bibliographie :
- LOI n° 2022-295 du 2 mars 2022 visant à renforcer le droit à l’avortement (1) [Internet]. 2022-295 mars 2, 2022. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045287560
- Ministère de la Santé et de la Prévention. Interruption Volontaire de Grossesse : dossier§guide [Internet]. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://www.gouvernement.fr/upload/media/content/0001/05/1bf6f47511b3d7dd6398a0f739957e6fe6b13bf8.pdf
- IVG médicamenteuse en ville [Internet]. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/prescription-prise-charge/prise-charge-situation-type-soin/ivg-medicamenteuse
- Ministère de la Santé et de la Prévention. Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse hors établissement de santé : Livret d’information à l’attention des médecins et des sages-femmes [Internet]. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://ivg.gouv.fr/sites/ivg/files/2023-02/Guide%20Pro%20IVG%20medicamenteuse.pdf
- Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse – Mise à jour [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3223429/fr/interruption-volontaire-de-grossesse-par-methode-medicamenteuse-mise-a-jour
- Renou DF. REALISER DES IVG MEDICAMENTEUSES AU CABINET [Internet]. Disponible sur: https://www.ahfmc.fr/wp-content/uploads/2022/07/Pr%C3%A9sentation-IVG-Dr-Fr%C3%A9d%C3%A9ric-RENOU-AHFMC-28-06-2022.pdf
- Résumé des caractéristiques du produit – MIFEGYNE 600 mg, comprimé – Base de données publique des médicaments [Internet]. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=62681445&typedoc=R
- Résumé des caractéristiques du produit – MISOONE 400 microgrammes, comprimé sécable – Base de données publique des médicaments [Internet]. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=61240145&typedoc=R
- Réseau Périnatal des 2 Savoie. Particularités des IVG médicamenteuses effectuées à domicile entre 7 et 9 SA [Internet]. 2021 [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://www.rp2s.fr/wp-content/uploads/2021_IVG-spe%CC%81cificite%CC%81s-7-9-SA.pdf
- CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique L’interruption volontaire de grossesse [Internet]. 2016 [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: http://www.cngof.fr/component/rsfiles/apercu?path=Clinique/RPC/RPC%20COLLEGE/2016/RPC_2016_IVG.pdf
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Cheat Sheet Gynécologie
Bonjour à toutes et à tous !
Ce n’est pas un secret, ce semestre j’ai été affectée dans un centre de planification. J’y fais majoritairement du suivi gynécologique, des dépistages des IST, et des consultations de contraception. Je me suis donc dit qu’il était temps de réaliser une nouvelle fiche, surtout à destination des internes, qui se glisserait dans la poche de la blouse et résumerait les grandes lignes de prise en charge (merci à @DrAgibus pour sa relecture bienveillante) !
Pour le plaisir des petits et des grands, elle est disponible en PDF en format A4, ou en format « poche de blouse » à découper et à plier (pour les plus maniaques, il est même possible de la plastifier) :
Quelques explications :
Infectiologie :
- A propos du traitement du gonocoque :
- On associe Ceftriaxone et Azythromycine afin de traiter de manière concomitante une chlamydia mais aussi car on se trouve dans un contexte de résistance croissante du gonocoque aux C3G selon les recommandations européennes de 2020(1)
- La posologie de Ceftriaxone est sujet à controverses : 250mg pour l’OMS en 2016(2), 500mg pour la Société Française de Dermatologie en 2016(3), 500mg pour le CDC américain en 2021(4), 1g pour les recommandations européennes de 2020(1)
- A propos du traitement de la chlamydia : on choisira plutôt un traitement par Doxycycline devant le profil de résistance selon les recommandations de la HAS en 2021(5), ce qui est cohérent avec les recommandations du CDC américain de 2021(6) et cet article du NEJM en 2021(7) où l’Azithromycine semblait moins efficace ; CEPENDANT en cas de risque de mauvaise observance la question se pose (dose unique versus traitement de 7 jours…)
- A propos du Valaciclovir dans le traitement des infections à HSV 2 : 5 à 10 jours en cas de primo-infection, 3 à 5 jours en cas de récurrence (cf la Base de données publiques des médicaments(8))
Contraception :
- Les recommandations de la HAS 2019(9) :
- Concernant le bilan biologique initial : en cas d’antécédent familial de dyslipidémie, doit être réalisé avant le début de toute contraception œstroprogestative et 3 à 6 mois aprèsEst à refaire tous les 5 ans ; cependant on peut se poser la question de la pertinence de refaire une GàJ en l’absence de FdR et de prise de poids
- Si ATCD personnel ou familial de maladie thrombo-embolique (apparenté au premier degré < 50-60 ans) : bilan d’hémostase (dosages d’antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée ou recherche de la mutation du facteur V de Leiden et de la mutation de la prothrombine ou facteur II G20210A)
- En cas d’oubli de pilule : voici quelques ressources à donner aux patientes
- Toute consultation en rapport avec la contraception et délivrance de contraceptif en pharmacie avant 26 ans = prise en charge à 100% = EXO 3 !(10)
- On rappelle que les menstruations survenant sous contraception œstro-progestative ne sont pas de « vraies règles » mais seulement une hémorragie de privation, il est donc possible d’enchaîner les plaquettes sans conséquences néfastes pour la santé ! C’est d’ailleurs rappelé par le CNGOF(11). L’origine de la pause des 7 jours afin de faire survenir les « règles » serait à priori religieuse, avec l’espoir que le Pape rende la pilule acceptable pour les catholiques(12).
Contraception d’urgence :
- Les recommandations de la HAS 2023(13) préconisent :
- Ne pas utiliser l’Ullipristal en cas d’asthme non contrôlé ou d’insuffisance hépatique sévèreEn cas d’allaitement, il faut le suspendre dans les 8h suivant la prise de Lévonorgestrel et 1 semaine pour l’UllipristalIl ne semble pas y avoir de lien entre l’IMC / le poids élevé et une baisse d’efficacité des contraceptifs d’urgence
- L’utilisation répétée de la contraception d’urgence au cours d’un même cycle est possible mais n’est pas recommandée
- L’European Medical Agency en 2014(14) statuait que l’IMC ne diminuait pas l’efficacité contraceptive du Lévonorgestrel et de l’Ullipristal
Dépistage du cancer du col de l’utérus :
Les illustrations utilisées proviennent de l’Institut National du Cancer. Pour mémoire, les algorithmes de prise en charge détaillée selon les résultats du frottis / test HPV sont disponibles ici.
Sécheresse vaginale :
Je renvoie à cet EXCELLENT article du mois dernier à propos des traitements de la ménopause, dont les traitements à base de gel et ceux contenant une hormonothérapie locale (on se demande bien qui peut écrire des articles aussi excellents, non mais franchement). Globalement, le plus simple le mieux : en rester aux gels lubrifiants non hormonaux si possible.
Probiotiques dans la vaginose bactérienne :
- Cochrane 2009(15) utilisant les probiotiques en combinaison du métronidazole ou de l’estriol : amélioration de la guérison microbiologique avec le schéma métronidazole/probiotique oral de 91% et la préparation probiotique/estriol de 98% (cependant pas de méta-analyse disponible vu l’hétérogénéité des études).
- Cochrane 2009(16) : le lactobacille intra-vaginal était plus efficace de 80% que le métronidazole oral, et le lactobacille oral combiné au métronidazole était plus efficace que le métronidazole seul de 67% .
- Cochrane 2017(17) utilisant les probiotiques comme traitement adjuvant des antifongiques : augmentation significative du taux de guérison clinique à court terme de 14% (5 études, preuves de faible qualité) et la guérison mycologique de 6% (7 études, preuves de faible qualité) et une diminution du taux de rechute à un mois de 66% (3 études, preuves de très faible qualité). CEPENDANT, cet effet ne s’est pas traduit par une fréquence plus élevée de guérison clinique à long terme ou guérison mycologique.
- Méta-analyse 2019(18) avec des critères de jugements un peu étranges (score de Nugent et guérison à 30 jours (mon dieu qui a envie de rester TRENTE JOURS avec une vaginose ?!) : comparativement au placebo, les probiotiques seuls augmentent le taux de guérison clinique au 30e jour de 157% et le score de Nugent (donc c’est mieux que rien, super !). Cet effet a diminué mais est resté significatif après huit semaines.
- Méta-analyse 2022(19) : amélioration significative de 23% dans le groupe probiotiques + antibiotiques par rapport aux antibiotiques seuls ou plus placebo, augmentation significative de l’efficacité d’un régime de probiotiques par rapport à un placebo [RR = 15,20, IC à 95 % (3,87, 59,64), P < 0,0001] (à nouveau c’est mieux que rien, on s’en serait un peu douté…).
En conclusion : c’est mieux que rien du tout, mais ce n’est pas le traitement de référence…
A bientôt !
Bibliographie :
- Unemo M, Ross J, Serwin A, Gomberg M, Cusini M, Jensen J. 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. 29 oct 2020;095646242094912.
- World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of Neisseria gonorrhoeae [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2016. 64 p. Disponible sur: https://apps.who.int/iris/handle/10665/246114
- Société Française de Dermatologie. Recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les maladies sexuellement transmissibles [Internet]. 2016. Disponible sur: https://www.sfdermato.org/media/image/upload-editor/files/Guidelines%202016(1).pdf
- Cyr SS. Update to CDC’s Treatment Guidelines for Gonococcal Infection, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020;69. Disponible sur: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6950a6.htm
- Choix et durée de l’antibiothérapie : Urétrites et cervicites non compliquées [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2038472/fr/choix-et-duree-de-l-antibiotherapie-uretrites-et-cervicites-non-compliquees
- Hazra A, Collison MW, Davis AM. CDC Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. JAMA. 1 mars 2022;327(9):870‑1.
- Azithromycin or Doxycycline for Asymptomatic Rectal Chlamydia trachomatis | NEJM [Internet]. Disponible sur: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2031631
- Résumé des caractéristiques du produit – VALACICLOVIR ALMUS 500 mg, comprimé pelliculé sécable – Base de données publique des médicaments [Internet]. Disponible sur: https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=68070731&typedoc=R
- Contraception : prescriptions et conseils aux femmes [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_1752432/fr/contraception-prescriptions-et-conseils-aux-femmes
- Contraception [Internet]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/pharmacien/exercice-professionnel/delivrance-produits-sante/regles-delivrance-prise-charge/delivrance-contraception
- La pilule [Internet]. Disponible sur: http://www.cngof.fr/menu-la-contraception/301-la-pilule
- Le Pape, la pilule et l’inutile pause entre les plaquettes [Internet]. Sciences et Avenir. 2019. Disponible sur: https://www.sciencesetavenir.fr/sante/sexualite/le-pape-la-pilule-et-l-inutile-pause-entre-les-plaquettes_131053
- Contraception d’urgence [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_1754842/fr/contraception-d-urgence
- EMA. Levonorgestrel and ulipristal remain suitable emergency contraceptives for all women, regardless of bodyweight [Internet]. European Medicines Agency. 2018. Disponible sur: https://www.ema.europa.eu/en/news/levonorgestrel-ulipristal-remain-suitable-emergency-contraceptives-all-women-regardless-bodyweight
- Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009;(4). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006289.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
- Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non‐pregnant women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009;(3). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006055.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
- Xie HY, Feng D, Wei DM, Mei L, Chen H, Wang X, et al. Probiotics for vulvovaginal candidiasis in non‐pregnant women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2017;(11). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010496.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
- Wang Z, He Y, Zheng Y. Probiotics for the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 12 oct 2019;16(20):3859.
- Chen R, Li R, Qing W, Zhang Y, Zhou Z, Hou Y, et al. Probiotics are a good choice for the treatment of bacterial vaginosis: a meta-analysis of randomized controlled trial. Reprod Health. 13 juin 2022;19(1):137.
- A propos du traitement du gonocoque :
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DIU en méthode torpille et examen clinique systématique des seins : revue de littérature
Qu’est-ce que la « méthode torpille » ?
Aussi appelée « méthode de la floraison » ou méthode de Cristalli-Bonneau, il s’agit apparemment d’une méthode franco-française (cocorico 🇫🇷 !) quasi-inconnue dans la littérature internationale, qui aurait été évoquée sur les internets dans des blogs médicaux pour la première fois en 2006(1).
Avec cette méthode, on ne franchit « que » 2 fois le col de l’utérus au lieu de 4 fois normalement, car on n’utilise pas d’hystéromètre : le tube inserteur est inséré dans le col, le DIU libéré directement dans la cavité utérine, puis on retire le tube inserteur. Dans ce cas, la pince de Pozzi n’est pas utilisée, ou alors en seconde intention en cas de difficulté.
Un article d’Exercer en 2015 décrit la méthode de pose directe. Voici également deux vidéos qui illustrent cette technique : ici et là.
Une brochure explicative a été réalisée par la Docteure Lori Savignac :
L’avantage de cette technique serait de réduire considérablement le risque de spasme du col de l’utérus, et donc la douleur lors de la pose de DIU. Cela serait également plus rapide et plus simple pour les professionnel·les de santé.
Qu’en dit la science ?
Une étude qualitative française de 2015(3) par entretiens semi-dirigés auprès des professionnel·les de santé : les utilisateur·es de la méthode directe déclaraient avoir choisi cette technique car elle était moins douloureuse pour les patientes, notamment par l’absence de préhension du col puis de traction de l’utérus et par l’absence de passage de l’orifice interne hormis par le DIU. Certains pensaient qu’il y avait un risque moindre de perforation et d’infections liées à la pose.
Une étude prospective de 2016(4) sur 50 patient·es (avec utilisation d’une Pozzi) : l’insertion du DIU s’est déroulée avec succès sans aucune manipulation cervicale chez 80 % des participant·es. Le sondage (hystérométrie) n’a été nécessaire pour aucune procédure. Un dilatateur cervical a été nécessaire pour localiser l’orifice interne chez 20 % des patient·es. La distance moyenne entre les DIU et la marge de l’endomètre immédiatement après l’insertion était de 2,9 mm. L’insertion du DIU a été jugée « difficile » par le médecin effectuant la procédure chez 6 % des patient·es. Aucune perforation n’a été enregistrée. L’expulsion du DIU s’est produite chez 6% des patient·es.
Une étude prospective française de 2019(5) (sans utilisation systématique d’une Pozzi, seulement en cas d’échec) sur 535 patient·es retrouvait moins de douleur avec la pose directe, aucune différence dans la survenue d’infections (1,4 % contre 2,8 % ; p = 0,366) et les taux de continuation à 6 mois (89,4 % contre 89,2 % ; p = 0,936). Les taux de satisfaction à 6 mois étaient significativement plus élevés dans le groupe pose directe (93,6 % contre 87,4 % ; p = 0,019).
Un RCT français de 2018(6) (sans utilisation systématique d’une Pozzi, seulement en cas d’échec) sur 60 patient·es : durant la pose du DIU, 45,8 % des patient·es ont déclaré une EVN supérieure ou égale à 4 dont 32,1 % dans le groupe « pose directe » et 58,1 % dans le groupe « pose classique » (RR = 0,55, IC95 = 0,30-1,03). Aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée entre les deux techniques concernant les incidents immédiats (échec d’insertion, malaise vagal et expulsion du DIU) : 6,2 versus 7,1 % (NS). Il n’y a pas eu non plus de différence concernant la bonne position échographique du DIU (91,4 versus 92,6 % ; NS), la survenue d’incidents dans la semaine suivant l’insertion (50 versus 42,9 % ; NS) et le vécu des opérateurs (18,8 versus 10,7 % ; NS).
Une thèse de médecine générale en 2018 comparait la douleur ressentie lors de l’insertion d’un DIU entre la méthode de pose directe et la méthode classique (sans utilisation systématique d’une Pozzi, seulement en cas d’échec), et les complications sur 6 mois : sur 535 patient·es , le groupe pose directe rapportait une douleur moins intense que le groupe pose classique (p<0,001). Il n’y avait pas de différence entre les groupes concernant la survenue de complications, le taux de DIU présents à 6 mois et la satisfaction vis-à-vis du DIU.
Une thèse de médecine générale en 2019 comparait la douleur ressentie lors de la pose d’un DIU entre la méthode directe et la méthode dite classique (étude KIDDS multicentrique randomisée en simple aveugle) : sur 160 patient-es, il existe une différence significative de la douleur entre la méthode directe et la méthode classique (p=0,003). Il n’existe pas de différence significative de malposition (p=1), vérifié par l’échographie.
L’effet contraceptif d’un DIU malpositionné
C’est souvent le débat qui revient : un DIU ne serait pas aussi efficace s’il n’est pas placé à bonne distance du fond utérin. La littérature est très controversée à ce sujet, les études se contredisent et sont souvent à faible niveau de preuve car rétrospectives, on connait mal l’importance et les conséquences véritables (si elles existent vraiment) d’un DIU mal ou bas situé.
Le BMJ en 2014(7) publiait une revue de littérature sur les DIU mal ou bas situés et l’efficacité contraceptive :
- Anteby et al. sur 125 participant·es : le DIU s’est avéré déplacé vers le col de l’utérus chez 52% des femmes enceintes et 7% des femmes non enceintes.
- Thonneau et al, étude cas-témoin rétrospective sur 873 particpant·es : le risque d’échec était associé à un âge inférieur de la femme et à une teneur en cuivre plus faible du DIU. Il n’y avait aucun effet des polypes, des fibromes ou des médicaments, mais l’expulsion antérieure du DIU était un facteur de risque d’échec.
- Moschos et Twickler, série de cas sur 42 participantes portant un DIU en début de grossesse : 74 % des grossesses étaient intra-utérines, 7 % étaient extra-utérines et 19 % ont été diagnostiquées comme des grossesses de localisation inconnue. Sur les 31 grossesses intra-utérines, 8 des DIU étaient normalement positionnés, 17 étaient « bas » et 6 n’étaient pas visibles.
- Brraten et al, étude cas-témoin rétrospective sur 364 participant·es : 10,4 % avaient un DIU mal positionné, dont la majorité se trouvait dans le segment utérin inférieur ou le col de l’utérus (73 %). Aucune grossesse n’a été signalée chez les 28 femmes dont le DIU mal positionné a été laissé en place.
- Pakarinen et Luukkainen, essai randomisé d’un dispositif intracervical libérant 20 µg de LNG/jour : 151 femmes ont eu le dispositif placé en intracervical et 147 ont eu le dispositif placé au fond de l’utérus. Les taux d’échec, les taux de continuation et les retraits pour problèmes de saignement n’étaient pas différents entre les deux groupes. Cependant, les taux d’expulsion étaient plus élevés dans le groupe intracervical.
Un article du JAMA en 2022(8) concluait : « chez les patientes asymptomatiques, le remplacement du DIU qui ne serait pas au fond repose sur une décision partagée sachant qu’il n’existe pas de données disant qu’il y aurait un taux d’échec supérieur avec des DIU mal positionnés ».
On note que dans les études citées plus haut, 3 d’entres elles avaient évalué la position du DIU après la pose et ne retrouvaient pas de différence significative avec la méthode dite « classique ».
L’examen clinique systématique des seins
Pour finir, un petit rappel sur la relative inutilité de l’examen clinique systématique des seins :
- une revue systématique Cochrane de 2003(9) sur 388 535 participant·es retrouvait qu’il n’y avait pas d’effet bénéfique de l’auto-palpation mais une augmentation du risque de surdiagnostics de lésions bénignes par augmentation du nombre de biopsies réalisées
- un article de 2019(10) montrait que l’examen clinique des seins avait une sensibilité (36%) et une spécificité (78%) médiocres dans la détection des cancers du sein
- une étude prospective randomisée de 2021 dans le BMJ(11) comparant examen clinique des seins VS rien du tout et portant sur plus de 150 000 participant·es ne retrouvait pas de différence significative de mortalité spécifique au cancer du sein (sauf chez les patientes de plus de 50 ans) ni de mortalité globale
On notera que ni les canadien·nes, ni les américain·nes, ni les anglais·es ne recommandent cet examen de manière systématique chez les femmes asymptomatiques dans le cadre du suivi…
Pour celles et ceux qui hurleraient quant au risque de passer à côté d’un hypothétique cancer du sein, je les renvoie à cet excellent (oui oui) article concernant le dépistage systématique du cancer du sein.
A bientôt !
Bibliographie :
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7. Low-lying or malpositioned intrauterine devices and systems – PubMed [Internet]. Disponible sur: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24395060/
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10. Malmartel A, Tron A, Caulliez S. Accuracy of clinical breast examination’s abnormalities for breast cancer screening: cross-sectional study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. juin 2019;237:1‑6.
11. Mittra I, Mishra GA, Dikshit RP, Gupta S, Kulkarni VY, Shaikh HKA, et al. Effect of screening by clinical breast examination on breast cancer incidence and mortality after 20 years: prospective, cluster randomised controlled trial in Mumbai. BMJ. 24 févr 2021;372:n256.
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Les traitements de la ménopause : « Il fait un peu chaud ici non ? »
Le mois dernier, nous nous sommes intéressé au dépistage systématique du cancer du sein. Toujours dans le domaine de la gynécologie, voici l’état des lieux des traitements de la ménopause.
On rappellera à toute fin utile que le diagnostic de ménopause est clinique (donc le fameux bilan biologique est inutile, eh oui déso pas déso), et que le test au progestatif n’a pas été évalué = pas de VPP (un test positif exclut le diagnostic de ménopause, cependant un test négatif n’est pas obligatoirement synonyme de ménopause).
Voici la fiche à imprimer, à partager, à faire tourner :
Ce qui existe sur le marché en traitement local :
Concernant les schémas d’administration du THS, selon le CNGOF 2021 : « le choix entre schéma séquentiel ou combiné doit tenir compte du souhait de la patiente d’avoir ou non des hémorragies de privation. Le schéma d’administration le plus classiquement utilisé est le schéma combiné continu en raison de sa supériorité concernant la protection endométriale et de la volonté de la plupart des patient·es d’une absence d’hémorragie de privation. »
L’estradiol gel (ESTREVA®, OESTRODOSE®, DELIDOSE®) peut dépanner (en cas de ruptures des patchs par exemple), mais attention au risque de transfert cutané par contact étroit (prévenir les patient·es !), et galénique rapidement limitante si augmentation des doses (en plus d’être fastidieux à appliquer pour les patient·es). Sinon, le principe est le même : rechercher la dose minimale efficace, et associer un progestatif.
A noter : il existe des patchs combinés œstradiol / lévonorgestrel (FEMSEPT combi® 50/10, FEMSEPT evo® 50/7), qui ne sont pas évalués dans la littérature.
Les recos utilisées :
- Américaines 2022(11)
- CNGOF 2021(12)+ ici (13)
- Société française d’endocrinologie 2011(14)
Voilà pour la partie récap’. Maintenant, qu’en dit la science ?
Les traitements locaux :
- Cochrane 2016(1): 30 essais contrôlés randomisés inclus (6235 participant·es) qui montrait qu’un traitement local améliorait les symptômes locaux vs placebo (thanks cap’tain obvious) mais pas de différence significative entre un traitement local par œstrogènes et un traitement local par gel, et on note une croissance de l’endomètre sous traitement local par œstrogènes
- RCT JAMA 2018(2) sur 302 participant·es : pas de différence significative entre l’œstradiol ou la crème hydratante par rapport au placebo
- Article JAMA 2019(3) : lubrifiants en traitement de 1ère intention, en 2e intention œstrogènes locaux (crème ou ovule), en 3e intention DHEA (prasterone)
A propos de l’acide hyaluronique, souvent présenté comme un remède miracle :
- RCT 2011(4) acide hyaluronique vs œstrogène sur 42 participant·es : les deux traitements ont soulagé les symptômes vaginaux (mais de manière significativement supérieure pour l’oestrogène), amélioré l’atrophie épithéliale, diminué le pH vaginal et augmenté la maturation de l’épithélium vaginal
- RCT 2013(5) acide hyaluronique vs œstrogène sur 144 participant·es : non infériorité de l’acide hyaluronique par rapport à l’œstrogène
- RCT 2016(6) acide hyaluronique vs œstrogène conjugué (Premarin) sur 56 participant·es : la dyspareunie, la sécheresse, les démangeaisons, l’indice de maturation, le PH et le score composite des symptômes vaginaux ont été significativement soulagés dans les deux groupes. L’incontinence urinaire n’a montré d’amélioration significative que dans le groupe acide hyaluronique . L’amélioration de l’incontinence urinaire, de la sécheresse, de l’indice de maturation et du score composite des symptômes vaginaux dans le groupe acide hyaluronique était meilleure que celles du groupe Premarin.
- Revue Systématique 2021(7) : 5 études incluses (335 participant·es) montraient que le traitement à l’acide hyaluronique, par rapport à l’utilisation d’œstrogènes, ne présente pas de différence significative dans les résultats obtenus pour les critères de jugement atrophie épithéliale, pH vaginal, dyspareunie et maturation cellulaire
➡️ En conclusion :
- s’en tenir au plus simple : un gel lubrifiant à base d’eau
- l’acide hyaluronique pourquoi pas, mais pas en première intention (sauf si présence de troubles génito-urinaires où là l’effet est prouvé)
L’hormonothérapie :
L’efficacité :
- Cochrane 2004 (8): 24 essais contrôlés randomisés inclus (3 329 participant·es) qui montrait une réduction significative de 75% la fréquence hebdomadaire des bouffées de chaleur et de de la sévérité des symptômes pour l’HT par rapport au placebo. On note tout de même que chez les participant·es qui ont été randomisé·es pour recevoir le traitement par placebo, une réduction de 57,7 % des bouffées de chaleur a été observée entre le début et la fin de l’étude… (pertinence clinique, du coup ? 🙃)
- Cochrane 2016(9) : 23 essais contrôlés randomisés inclus (5779 participant·es)
- Les patchs d’HT montrent une efficacité sur la diminution de la fréquence et l’intensité des phénomènes vasomoteurs
- L’HT orale montre une efficacité sur la diminution de la fréquence des phénomènes vasomoteurs
- Dans les 2 cas des EI à types de céphalées, saignements génitaux, tension mammaire et réactions cutanées ont été signalés
- Pas de preuve d’une différence d’efficacité entre les hormones bioidentiques et les hormones équines conjuguées
On note qu’une Cochrane de 2020(10) suggère qu’un DIU à la lévonorgestrel serait plus efficace que la progestérone PO pour la régression de l’hyperplasie endométriale (OR 2.94, IC 95% 2.10 à 4.13) (je pense à @DrNamaskar et à son cas clinique en écrivant ça).
Les risques :
- Cochrane 2015(15) (update de la revue de 2013): 19 essais contrôlés randomisés inclus (40 410 paticipant·es)
- Pas d’effet protecteur de l’hormonothérapie en prévention primaire et secondaire contre la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non mortel, l’angine de poitrine ou la revascularisation
- Risque accru d’AVC de 24% (RR 1,24, IC à 95 % 1,10 à 1,41), risque absolu de 6 pour 1000 avec un NNTH = 165 !
- Risque accru d’événements thromboemboliques veineux de 92% (RR 1,92, IC à 95 % 1,36 à 2,69) avec un risque absolu de 8 pour 1000 (NNTH = 118), et d’embolies pulmonaires de 81% (RR 1,81, IC à 95 % 1,32 à 2,48) avec un risque absolu de 4 pour 1000 (NNTH = 242)
- Ces évènements arrivent en moyenne avant la 6e année
- Réduction de la mortalité si traitement débuté < 10 ans après la ménopause (RR 0,70, IC à 95 % 0,52 à 0,95) et réduction d’incidence de coronaropathie (RR 0,52, IC à 95 % 0,29 à 0,96) MAIS risque accru d’évènements thromboemboliques veineux de 74% (RR 1.74, IC 95% 1.11 à 2.73)
- Cochrane 2017 (update de la revue de 2005) : 22 essais contrôlés randomisés inclus (43 637 participant·es)
- l’HT continue combinée augmentait le risque d’événement coronarien, de maladie thromboembolique veineuse, d’accident vasculaire cérébral, cancer du sein, de maladie de la vésicule biliaire et de décès par cancer du poumon
- Les œstrogènes seuls augmentaient le risque de maladie thromboembolique veineuse, d’accident vasculaire cérébral et de maladie de la vésicule biliaire mais réduisaient le risque de cancer du sein et de fracture, pas d’augmentation du risque d’événements coronariens
- Les femmes de plus de 65 ans qui étaient relativement en bonne santé et qui prenaient une HT combinée continue ont montré une augmentation de l’incidence de la démence (on en parlait déjà dans la Cochrane de 2009(16), résultats fragiles à prendre avec des pincettes, mais résultats tout de même)
- L’HT montrait une efficacité significative sur l’incidence des fractures à long terme
- Méta-analyse JAMA 2017(17) sur 27 347 participant·es : pas de différence de mortalité totale, mortalité cardiovasculaire, mortalité par cancer mais sur un suivi de 5 à 7 ans en moyenne selon les études… (c’est un peu court non ? – ceci n’est pas un titre)
- Article du JAMA 2019 (18) : risque d’AVC de 0,5 cas pour 1000 personnes par an et risque de cancer du sein ne survenant qu’après 5 ans et de l’ordre de moins d’ 1 cas pour 1000 patientes par an
- Étude cas-témoin du BMJ 2019(19) sur 80 396 participant·es :
- Risque significativement accru de MTEV de 58% (OR = 1,58, IC à 95 % de 1,52 à 1,64)
- L’œstradiol présentait un risque inférieur à celui des œstrogènes équins conjugués
- Les œstrogènes équins conjugués avec acétate de médroxyprogestérone présentaient le risque le plus élevé (OR = 2,10, IC 95% 1,92 à 2,31)
- Revue JAMA 2020(20) : avec les estrogènes équins conjugués augmentation du risque de cancer du sein par rapport au placebo HR = 1,28 (IC 95 % 1,13-1,45 ; P < .001) et aucune différence significative dans la mortalité par cancer du sein HR = 1,35 (IC à 95 %, 0,94-1,95 ; P = 0,11)
- Revue JAMA 2023 (21): risque de cancer du sein, d’AVC et d’évènements thrombo-emboliques veineux de 1 pour 1000 chaque année
- Etude de cohorte française de 2023(22) sur 75 606 participant·es montrait que l’utilisation des œstrogènes combinés avec de la progestérone ou de la dydrogestérone augmentait le risque de cancer des ovaires HR = 1,28 (IC à 95 % = 1,04 à 1,57)
➡️ En conclusion : vu les risques encourus, on initie à la dose la plus faible possible, on réévalue en augmentant si besoin jusqu’à disparition des symptômes gênants, et on privilégie la durée de traitement la plus courte possible !
Les bénéfices :
- Bon la bonne nouvelle, c’est qu’à priori ça ne fait pas prendre de poids (Cochrane 1999(23)) ! Donc ça donne des AVC et des EP, mais pas de grosses fesses, ouf ! Nous voilà rassuré·es.
- Concernant la dysfonction sexuelle, une Cochrane de 2013(24) sur 16 393 participant·es montrait un léger effet de l’HT (œstrogènes seuls ou combinés avec la progestérone) comparé au placebo sur le sous-groupe des péri-ménopauses ou ménopauses symptomatiques, effet qui disparaît ensuite lorsque que l’on prend les ménopauses sans distinction.
- Une revue systématique et méta-analyse du Lancet 2022(25) montrait, entre 50 et 60 ans et concernant les œstrogènes seuls :
- réduction de la mortalité globale de 15 personnes pour 10 000 / an
- réduction du risque de diabète de 26 personnes pour 10 000 / an
- réduction du risque de fracture de 16 personnes pour 10 000 / an
- réduction de la mortalité par cancer de 4 personnes pour 10 000 / an
- MAIS une augmentation des évènements thromboemboliques veineux de 8 personnes pour 10 000 / an
- A noter : ces résultats persistent en cas de traitement combiné, mais les risques d’accident thromboemboliques veineux ou artériel augmentent à 21 personnes pour 10000 / an et de cancer du sein de 6 personnes pour 10 000 / an
- ⚠️ En checkant les refs : elles ne correspondent à rien pour la mortalité globale (smells like entourloupage to me)
Petit apparté sur les œstrogènes équins conjugués = à base d’urine de jument enceinte (miam !), ils sont couramment utilisés aux USA mais ne sont plus utilisés en France (cocorico), on utilise le 17-beta-estradiol par voie transdermique ou percutanée (patch ou gel). Or, il n’y a pas d’études spécifiquement sur les risques du 17 β-estradiol versus les œstrogènes équins conjugués.
Concernant le type de progestatifs (CNGOF 2021(26) à propos de l’étude de cohorte E3N(27) et ESTHER(28)) : « le risque de MVTE semble être modulé en fonction du type de progestatif combiné du THM. Le risque de MVTE associé à l’utilisation d’un THM composé d’estradiol par voie cutanée semble neutre chez les utilisatrices de progestérone micronisée et dérivés pregnanes (dydrogestérone) et augmenté chez les utilisatrices de dérivés norpregnanes. »
On voit passer des « hormones bio identiques » : il s’agit d’hormones synthétiques ; « chaque préparation est fabriquée selon une recette particulière qui n’a pas été testée afin de prouver que les ingrédients actifs sont absorbés adéquatement ou fournissent des quantités prévisibles d’hormones dans le sang et les tissus »(29).
Les autres traitements :
- Cochrane 2005 (30) sur la testostérone : 35 essais contrôlés randomisés (4768 participant·es) inclus -> l’adjonction de testostérone au traitement par HT a amélioré les scores de fonction sexuelle et le nombre d’épisodes sexuels satisfaisants pour les femmes ménopausées ; EI = diminution des taux de HDL, croissance des cheveux, acné
- Cochrane 2015(31) sur la dehydropiandrosterone (DHEA) : 28 essais contrôlés randomisés inclus (1273 participant·es) montrait qu’il n’y avait pas d’amélioration significative de la qualité de vie versus placebo, on notait une amélioration de la fonction sexuelle (sur 1 essai à haut risque de biais), l’EI principal = acné
- Cochrane 2016(32) sur les effets à court et long terme du tibolone (stéroide de synthèse) : 46 essais contrôlés randomisés inclus (19 976 participant·es)
- VS placebo : efficacité significative du tibolone sur les symptômes vasomoteurs et les spottings, pas d’EI à long terme (cancer du sein, évènement cérébrovasculaires, cancer de l’endomètre, évènements cardiovasculaires, phlébites, mortalité toute cause)
- VS hormonothérapie combinée : l’HT est plus efficace que le tibolone sur les symptômes vasomoteurs et les spottings, pas de différence significative sur les EI à long terme
- RCT SKYLIGHT (phase 3) Lancet 2013(33) sur le Fezolinetant (antagoniste sélectif du récepteur de la neurokinine-3) sur 450 participant·es : différence significative sur l’intensité et la fréquence des symptômes vasomoteurs sans EI supplémentaires
Les trucs bobo-bio-écolo-turbo-gauchiste :
- Cochrane 2013(34) sur les phyto-œstrogènes : 43 essais contrôlés randomisés (4364 participant·es) inclus, au final seuls 5 exploitables Promensil (extrait de trèfle violet) VS placebo qui ne montraient pas de différence significative de l’incidence des bouffées de chaleur, 2 essais ne montraient pas de réduction du pourcentage de bouffées de chaleur, on note un très fort effet placebo => ne réduit ni la fréquence ni la sévérité des bouffées de chaleur, bref ça marche pas
- Cochrane 2013(35) sur l’acupuncture : 16 essais contrôlés randomises (1155 participant·es) inclus -> ça marche pas
- Cochrane 2014(36) sur la relaxation : 4 essais contrôlés randomisés inclus (281 participant·es) -> ça marche pas non plus
- Cochrane 2014(37) sur le sport : 5 essais contrôlés randomisés inclus (733 participant·es) -> eh bien non, toujours pas
- Revue systématique et méta-analyse JAMA 2016 (38) sur les phyto-œstrogènes, sur 6 653 participant·es : diminution du nombre de bouffées de chaleur quotidiennes et amélioration de la sécheresse vaginale, pas de différence significative sur les sueurs nocturnes, à noter tout de même une grande hétérogénéité dans les études
- Cochrane 2016(39) sur les herbes chinoises : 22 essais contrôlés randomisés inclus (2902 participant·es) -> encore raté
- Pourtant, un article de BMJ 2017(40) propose en première intention TCC, hypnose et acupuncture et si échec des alternatives médicamenteuses
- Revue systématique 2021(41) sur 3 092 participant·es : l’aromathérapie, le massage, le yoga et l’acupuncture, ainsi que certains suppléments alimentaires et à base de plantes ont amélioré les symptômes psychologiques (anxiété, stress, dépression); pas de réelle preuve d’efficacité des compléments alimentaires et de l’exercice
Bibliographie :
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Le dépistage systématique du cancer du sein : F.B.I. (Fausse Bonne Idée) ?
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en France, et représente la première cause de mortalité par cancer(1,2). Par ailleurs, près de 80% des cancers du sein se développent après 50 ans(3).
1. État des lieux des recommandations
La HAS, dans ses recommandations de 2015, préconisait un dépistage organisé du cancer du sein pour toutes les femmes asymptomatiques de 50 à 74 ans, à risque modéré, par mammographie systématique tous les 2 ans(4).
Des recommandations canadiennes de 2018 proposaient une mammographie entre 50 et 74 ans tous les 2 à 3 ans(5).
Des recommandations ont été publiées par la société européenne pour le dépistage et le diagnostic du cancer du sein (ECIBC) en 2020 qui proposait un dépistage par mammographie entre 45 et 49 ans tous les 2 à 3 ans, un tous les 2 ans entre 50 et 69 ans, et tous les 3 ans entre 70 et 74 ans(6).
Vu sous cet angle, il est donc de notre responsabilité de soignant·es d’inciter très fortement les patient·es à effectuer de manière systématique ce dépistage qui sauve des vies… non ?
2. Effet sur la mortalité
Le but de ce dépistage ce n’est pas de trouver des cancers à tout le monde, c’est quand même de sauver la vie des femmes n’est-ce pas ? Alors, qu’en dit la science ?
Un RCT canadien de 2000 sur 39 459 patient·es ne retrouvait pas d’effet du dépistage sur la mortalité spécifique par cancer du sein RR = 1.02 (IC 95% = 0.78-1.33)(7).
Une méta-analyse de 2013 montrait qu’il n’y avait pas de différence de mortalité totale lors d’un suivi pendant 13 ans entre les groupes dépistage par mammographie et contrôle OR= 1.00 (IC 95% 0.98 à 1.03) (cela se maintient dans le sous-groupe des patient·es de plus de 50 ans)(8).
Une revue Cochrane de 2013 ne retrouvait pas d’effet du dépistage sur la mortalité totale par cancer après 10 ans (RR 1.02, IC 95% 0.95 – 1.10) ou sur la mortalité toute cause après 13 ans (RR 0.99, IC 95% 0.95 – 1.03)(9).
La revue Prescrire en 2014 rappelait que le dépistage permettait une diminution de la mortalité par cancer du sein d’ampleur incertaine, au mieux modeste(10). Cet avis se basait sur :
- Une revue systématique de l’US Preventive Services Task Force de 2009 sur 600 830 patient·es : réduction de la mortalité spécifique par cancer du sein de 15% entre 39 et 49 ans RR = 0.85 (IC 95%, 0.75–0.96) (super ! c’est-à-dire avant même l’âge recommandé par le dépistage, magnifique merveilleux), idem entre 50 et 59 ans RR = 0.86 (IC 95%, 0.75–0.99) et entre 60 et 69 ans RR = 0.68 (IC 95% 0.54–0.87); cependant pas de données sur la mortalité totale (et ils prennent en compte les données des études suédoises non corrigées, cf en dessous, donc surestimation probable)(11)
- Une étude suédoise publiée en 2011 sur 133 065 patient·es pendant 29 ans de suivi examinait des données déjà publiées en 2006 : réduction de la mortalité spécifique liée au cancer du sein de 16 morts par cancer du sein évitées pour 10 000 dépistages (RR= 0,73 ; IC95 : 0,59 à 0,89) (cependant faible qualité méthodologique de l’étude, résultats déjà contestés une première fois en 2006) et pas de données sur la mortalité totale(12)
- Une méta-analyse du Lancet publiée en 2012(13) retrouvait une diminution de la mortalité spécifique par cancer du sein après 13 ans de suivi RR = 0,8 (IC95% : 0,73 à 0,89); cependant elle reprenait toujours les mêmes études dont les études suédoises non corrigées avec le risque de surestimation…(12)
- La revue Cochrane de 2013 déjà mentionnée plus haut(9)
- Une étude canadienne publiée en 2014 dans le BMJ sur 89 835 patient·es avec un suivi pendant 25 ans : pas de diminution de la mortalité entre le groupe dépistage par mammographie et le groupe contrôle HR = 1.05 (IC 95% 0.85 à 1.30)(14)
Une revue systématique et méta-analyse de 2015 montrait que le dépistage ne réduisait pas la mortalité totale, uniquement la mortalité spécifique liée au cancer du sein.(15)
Dans une publication de 2016, le CNGE dénonçait le manque d’information loyale donné aux femmes concernant ce dépistage en se basant sur la revue Cochrane de 2013 et un article de 2009 du BMJ: l’efficacité relative serait bien de 15 à 20% de réduction de mortalité spécifique, cependant le bénéfice absolu en terme de mortalité est de 1 pour 1000(9,16,17).
Une étude de cohorte rétrospective publiée en 2017 dans le BMJ ne retrouvait, après prise en compte de l’effet de cohorte, aucun effet sur la mortalité(18).
Une revue de la littérature de 2021 retrouvait une réduction de la mortalité uniquement entre 50 et 59 ans RR = 0.77 (IC 95% 0.66–0.90)(19).
Une étude publiée en 2022 sur la population de la Caroline du Nord aux USA concluait que les progrès des traitements disponibles sont probablement le principal contributeur à l’amélioration de la mortalité par cancer du sein (et non le dépistage par mammographie)(20).
Mh. En résumé, c’est pas fameux niveau mortalité. C’est quand même un peu balo. Mais bon, si ça n’a pas de conséquences, c’est pas trop grave hein ? Ah, on me dit dans l’oreillette que si justement ça pose problème… 😬
3. Le problème du surdiagnostic
Qui dit surdiagnostic, dit explorations inutiles et possible sur-traitement (donc radiothérapie, mastectomie et tous les joyeux effets secondaires qu’on leur connaît). Ok, on pourrait se dire que statistiquement c’est un « risque » à prendre, mais ce risque est-il acceptable ?
Une étude de 2012 retrouvait un taux de surdiagnostic (et donc de sur-traitement) du cancer du sein en Europe de l’ordre de 6,5%(21).
Une étude du Lancet publiée en 2012 montrait que pour 10 000 patient·es de plus de 50 ans invitées au dépistage par mammographie tous les 3 ans pendant 20 ans, 681 cancers sont détectés, dont 129 sont des surdiagnostics, et 43 décès par cancer du sein sont évités. Pour chaque décès évité, 3 patient·es sont diagnostiqué·es et traitée·s à tort (soit un taux de surdiagnostic de 18%)(13).
Voici une infographie assez parlante réalisée par le Harding Center for Risk Literacy à partir de la revue Cochrane de 2013 : pour 1000 patient·es qui effectuent le dépistage, 1 seul·e est sauvé·e. Par contre, 5 patient·es ont dû subir une intervention non nécessaire (cancer non progressif) et 100 patient·es ont eu un faux positif (biopsie ou tests supplémentaires)(9,22).
La fameuse étude de cohorte canadienne publiée en 2014 dans le BMJ sur 89 835 patient·es avec un suivi pendant 25 ans retrouvait un taux de surdiagnostic de 22%(14).
En 2015, une publication de la Revue Prescrire rappelait les effets indésirables du dépistage : des explorations pénibles et angoissantes, générées par les résultats faussement positifs. Plus loin, les auteur·es estimaient qu’environ 1 cancer sur 4 diagnostiqués à la suite d’une mammographie de dépistage est un diagnostic par excès, c’est-à-dire un cancer qui n’aurait jamais entraîné de manifestation clinique, c’est à dire 19 cancers diagnostiqués par excès pour 1 000 femmes âgées de 50 ans et participant au dépistage organisé pendant 20 ans(23). Les auteur·es suggèrent d’ailleurs qu’il s’agit plutôt d’une sous-estimation du risque… Cet avis se basait sur :
- Le RCT canadien de 2000 sur 39 459 patient·es vu plus haut(7)
- Une étude de cohorte suédoise de 2006 ayant suivi 42 283 patient·es pendant 15 ans : pour les patient·es de 55 à 69 ans le taux relatif de surdiagnostic était de 1,32 (IC 95% 1,14 à 1,53) lors de la randomisation, et de 1,10 (IC à 95% 0,99 à 1.22) à la fin du suivi(24)
- L’étude de cohorte canadienne publiée en 2014 dans le BMJ vue plus haut(14)
Le CNGE en 2016 rappelait que 10% de femmes auront une mammographie positive suivie d’une biopsie inutile (soit un faux positif) « source d’inquiétude, voire de désarroi, et de dépenses inutiles » selon une méta-analyse BMJ 2013, et 0,5% seront sur-diagnostiquées et donc sur-traitées(8,25).
Un article du NEJM publié en 2016 retrouvait que pour 100 000 femmes participant au dépistage du cancer du sein, il y avait 132 cas de surdiagnostics (sur 162 cas détectés et 30 cas de cancers qui étaient évolutifs)(26).
Une étude danoise de 2017 montrait que le dépistage tous les 2 ans entre 50 et 69 ans conduisait à une augmentation du nombre de cancers non invasifs avec un surdiagnostic de 25%(27).
Une étude de cohorte rétrospective publiée en 2017 dans le BMJ retrouvait un taux de surdiagnostic allant de 32 à 52% après déduction du temps d’avance diagnostic(18).
Un article du NEJM publié en 2017 évoquait le surdiagnostic de cancer du sein. Les auteur·es estimaient que selon les groupes d’âges, concernant des tumeurs dites « favorables », plus on est jeune et plus le risque de surdiagnostic est important(28).
Une étude du JAMA Oncology de 2018 montrait qu’effectuer un dépistage ciblé en fonction du risque individualisé de cancer du sein chez les femmes permettrait de diminuer le surdiagnostic et le surtraitement tout en conservant les bénéfices du dépistage(29).
Un article du Medical Journal of Australia publié en 2020 estimait que chez les femmes, le surdiagnostic de cancer du sein est de 22%(30).
Une revue de la littérature de 2021 retrouvait une probabilité de surdiagnostic de 23 % chez les moins de 50 ans et 17 % chez les 50-69 ans. La mammographie était associée à un risque accru de 2,9 % de procédures invasives avec des résultats bénins (faible certitude)(19).
Une étude d’Annals of Internal Medicine publiée en 2022 retrouvait un taux de surdiagnostic de 15,4%, soit 1 cas de cancer sur 7(31).
4. Les cancers d’intervalle
Impossible de parler du dépistage systématique du cancer du sein sans évoquer les cancers d’intervalle.
Le National Cancer Institute publiait en 2018 une infographie sur le surdiagnostic du dépistage : la mammographie dépisterait les cancers « lents » et peu agressifs, mais les cancers dits agressifs et à progression rapide passeraient entre les mailles du filet du dépistage et seraient dépistés sur les symptômes(32).
Une étude de cohorte rétrospective publiée en 2023 étudiait les cancers d’intervalle (c’est-à-dire apparus entre les dépistages) : les auteur·es retrouvaient que ces cancers sont de stades plus élevés et de moins bon pronostic que les cancers découverts lors du dépistage(33). On peut donc se poser la question de la pertinence du dépistage, vu que les cancers les plus agressifs sont détectés entre les dépistages…
5. Les cancers radio-induits
La Revue Prescrire en 2015 évoquait de rares cas de cancers radio-induits(23), se basant sur une étude de 2011: pour 100 000 patient·es recevant chacune une dose de 3,7 mGy aux deux seins et qui ont été dépisté·ees annuellement de 40 à 55 ans et tous les deux ans par la suite jusqu’à 74 ans, on prévoit qu’il y aura 86 cancers induits et 11 décès dus au cancer du sein radio-induit(34).
En 2017 un article de Annals of Internal Medicine estimait que pour 100 000 femmes de 40 à 74 ans qui bénéficient d’une mammographie annuelle il y aurait 125 cancers radio-induits dont 16 décès. On peut se dire que chez nous, le dépistage n’est pas annuel et donc le risque moindre : dans ce cas de figure, le risque est divisé par 5 dans cette étude(35).
Edit : cependant, ces données sont contestées, car cela repose sur la théorie de Relation Linéaire Sans Seuils (RLSS de son petit nom, voir ici et là), et suppose « que les effets de la radioactivité sur la santé sont proportionnels à la dose reçue, quelle que soit l’ampleur de la dose ou le débit de dose ». Cette théorie fait l’objet de controverses depuis plusieurs années (par exemple cet article de 2007), notamment car il s’agit d’une norme de radioprotection. Les deux articles cités plus haut utilisent cette théorie pour extrapoler leurs résultats et en tirer des estimations concernant les risques de cancers radio-induits.
La CIPR103 précisait bien en 2009 : « CIPR103 : Cependant, bien que le modèle LNT reste un élément scientifiquement plausible pour son système de protection radiologique, la commission souligne le fait que des informations biologiques / épidémiologiques qui permettraient de vérifier sans ambiguïté les hypothèses sous-jacentes au modèle LNT font défaut. En raison de cette incertitude quant aux effets sur la santé des faibles doses, la commission estime qu’il est inapproprié, pour les besoins de la santé publique, de calculer le nombre hypothétique de cas de cancers ou de maladies héréditaires qui pourraient être associées à de très faibles doses de rayonnement reçues par un grand nombre de personnes sur de très longues périodes. »
6. Qu’en pensent les personnes concerné·es ?
Parce que c’est quand même sympa de penser à demander aux femmes ce qu’elles en pensent hein !
Un article du BMJ de 2015 à propos de l’acceptation du surdiagnostic par les patient·es montrait que les personnes âgées de 50 ans ou plus acceptaient significativement moins le surdiagnostic (avec un bémol pour les personnes avec un « haut niveau d’éducation » qui semblaient mieux l’accepter), et que 29 % seulement des répondant·es avaient déjà entendu parler de la surdiagnostic(36) !
Un RCT du Lancet de 2015 montrait qu’une fois informé·es, les patient·es étaient 24% à réaliser un choix éclairé VS 15% dans le groupe contrôle (différence 9%, 95% CI 3–14; p=0·0017), et moins de patient·es avaient l’intention de se faire dépister (74 % VS 87 %; p<0·0001)(37).
En 2017, Cancer Rose faisait une critique du livret de l’InCa concernant le dépistage organisé(38). Il est fait état d’une communication « morcelée, parfois contradictoire, tendancieuse, peu claire sur le surdiagnostic ». Une affiche est disponible ici, et leur site regorge d’informations.
Un RCT du BMJ de 2017 montrait que une fois informé·es du risque de surdiagnostic, les patient·es ont significativement moins l’intention de réaliser le dépistage(39) (tu m’étonnes John).
Une étude du BMJ en 2022 sur la prise de décision concernant le dépistage du cancer du sein montrait que les patient·es préféraient un modèle de décision partagée et de d’information éclairée afin de pouvoir prendre leur décision(40) (surprenant, n’est-ce pas?).
➡️ En bref : il serait grand temps de réévaluer ce dépistage de masse. Peu de bénéfices en terme de mortalité, beaucoup de surdiagnostic et toutes les conséquences sur la qualité de vie que cela peut avoir… Peut-être pourrait-on donner vraiment le choix aux femmes, de manière éclairée ?
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Revue de littérature : Spasfon / Phloroglucinol, mon amour
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Largement connu et utilisé à la fois par les médecins et par les patient·es, l’efficacité du Phloroglucinol (ou Spasfon pour les intimes) est pourtant très peu étudiée.
Si on fait le point sur ses indications :
- Traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires
- Traitement des manifestations spasmodiques et douloureuses aiguës des voies urinaires : coliques néphrétiques
- Traitement symptomatique des manifestations spasmodiques douloureuses en gynécologie
- Traitement adjuvant des contractions au cours de la grossesse en association au repos
Rien que ça. En lisant les petites lignes, on remarque que le service médical rendu est faible voire carrément insuffisant… Déjà là, on commence à avoir la puce à l’oreille.
Du côté de la littérature scientifique : très peu de choses en fait (!).
- Une revue systématique et méta-analyse d’essais randomisés dans la douleur abdominale : 3 RCT inclus, 2 ne montrent pas d’efficacité versus placebo, 1 seul montre un effet supérieur au placebo mais avec des biais aussi gros qu’un mammouth
- Une revue systématique et méta-analyse d’essais randomises dans la douleur gynécologique ou obstétrique : seulement 2 essais d’origine chinoise inclus dont 1 indisponible, et aucune différence versus placebo
- Une revue systématique de la littérature et méta-analyse des essais randomisés versus placebo sur l’efficacité clinique des antispasmodiques musculotropes sur la douleur abdominale réalisée en 2015 et publiée dans la revue Exercer en 2017 montrait une efficacité du Phloroglucinol dans le syndrome de l’intestin irritable (mais de forts risques de biais)
- Une alerte de la Revue Prescrire en Février 2010 (tome 30, n°313, p114) rapportait des effets indésirables à type de réactions allergiques rares mais graves telles chocs anaphylactiques, œdèmes de Quincke et syndrome de Lyell, et concluait que ce « n’est pas un placebo : il ne fait peut-être pas de bien, mais il fait parfois du mal »
Ah si, finalement on a trouvé quelque chose concernant l’efficacité de la forme injectable… pour enlever les tâche des Bétadine sur les blouses blanches !
En examinant les données de remboursement de l’Assurance Maladie, on se rend compte que cette petite blague a quand même coûté la bagatelle de 13 515 710€ au contribuable en 2021.
Comme me l’a dit l’un de mes professeur·es : « quand un médicament est utilisé pour trop d’indications différentes, méfiance« . On notera par ailleurs que le Phloroglucinol en comprimé fait partie de ces médicaments qui ne disposent d’aucun générique… JDCJDR. (Edit 19/01/23 : on me signale dans l’oreillette que des génériques existent pour la forme lyoc ! Vive la France)
Alors en voiture Simone, quelles sont nos alternatives ?
- On arrête de faire passer des vessies pour des lanternes, on est honnêtes avec les patient·es sur le probable effet placebo et la balance B/R. Ce qui implique de prescrire les thérapeutiques adaptées en fonction du contexte clinique : chez les femmes jeunes avec des dysménorrhées, on préférera les AINS afin de les soulager efficacement. Idem dans la colique néphrétique, où les anti-spasmodiques sont moins efficaces que les AINS.
- Concernant les anti-spasmodiques dans le SII, toujours selon l’article d’Exercer : effet significatif sur le soulagement de la douleur pour l’alvérine, le pinavérium, et la trimébutine MAIS toujours des biais importants et des effets indésirables rares mais graves ont été recensés avec l’alvérine et la trimébutine, le pinaverium semble avoir l’efficacité la mieux validée (toujours sous réserve de biais élevés). En conclusion : « aucun des six antispasmodiques musculotropes disponibles en France ne peut être considéré comme ayant un haut niveau de preuve d’efficacité dans la douleur abdominale » (nous voilà bien avancés).
- Toujours pour le SII, une revue Cochrane de 2011 a montré une efficacité de l‘huile essentielle de menthe poivrée chez l’adulte (mais incertaine chez les enfant), confirmé par une autre méta-analyse en 2019 : la forme commerciale est le Colpermin (NR)
Sinon, il reste toujours le sacro-saint Paracétamol, un indémodable.
A bientôt pour de nouvelles aventures !
Pour aller plus loin : article « Antispasmodiques dans les douleurs abdominales » de la Revue Prescrire en Mars 2020, tome 40, n°37, p195-202.