DIU en méthode torpille et examen clinique systématique des seins : revue de littérature

Qu’est-ce que la « méthode torpille » ?

Aussi appelée « méthode de la floraison » ou méthode de Cristalli-Bonneau, il s’agit apparemment d’une méthode franco-française (cocorico 🇫🇷 !) quasi-inconnue dans la littérature internationale, qui aurait été évoquée sur les internets dans des blogs médicaux pour la première fois en 2006(1).

Avec cette méthode, on ne franchit « que » 2 fois le col de l’utérus au lieu de 4 fois normalement, car on n’utilise pas d’hystéromètre : le tube inserteur est inséré dans le col, le DIU libéré directement dans la cavité utérine, puis on retire le tube inserteur. Dans ce cas, la pince de Pozzi n’est pas utilisée, ou alors en seconde intention en cas de difficulté.

Un article d’Exercer en 2015 décrit la méthode de pose directe. Voici également deux vidéos qui illustrent cette technique : ici et là.

Une brochure explicative a été réalisée par la Docteure Lori Savignac :

L’avantage de cette technique serait de réduire considérablement le risque de spasme du col de l’utérus, et donc la douleur lors de la pose de DIU. Cela serait également plus rapide et plus simple pour les professionnel·les de santé.

Qu’en dit la science ?

Une étude qualitative française de 2015(3) par entretiens semi-dirigés auprès des professionnel·les de santé : les utilisateur·es de la méthode directe déclaraient avoir choisi cette technique car elle était moins douloureuse pour les patientes, notamment par l’absence de préhension du col puis de traction de l’utérus et par l’absence de passage de l’orifice interne hormis par le DIU. Certains pensaient qu’il y avait un risque moindre de perforation et d’infections liées à la pose.

Une étude prospective de 2016(4) sur 50 patient·es (avec utilisation d’une Pozzi) : l’insertion du DIU s’est déroulée avec succès sans aucune manipulation cervicale chez 80 % des participant·es. Le sondage (hystérométrie) n’a été nécessaire pour aucune procédure. Un dilatateur cervical a été nécessaire pour localiser l’orifice interne chez 20 % des patient·es. La distance moyenne entre les DIU et la marge de l’endomètre immédiatement après l’insertion était de 2,9 mm. L’insertion du DIU a été jugée « difficile » par le médecin effectuant la procédure chez 6 % des patient·es. Aucune perforation n’a été enregistrée. L’expulsion du DIU s’est produite chez 6% des patient·es.

Une étude prospective française de 2019(5) (sans utilisation systématique d’une Pozzi, seulement en cas d’échec) sur 535 patient·es retrouvait moins de douleur avec la pose directe, aucune différence dans la survenue d’infections (1,4 % contre 2,8 % ; p = 0,366) et les taux de continuation à 6 mois (89,4 % contre 89,2 % ; p = 0,936). Les taux de satisfaction à 6 mois étaient significativement plus élevés dans le groupe pose directe (93,6 % contre 87,4 % ; p = 0,019).

Un RCT français de 2018(6) (sans utilisation systématique d’une Pozzi, seulement en cas d’échec) sur 60 patient·es : durant la pose du DIU, 45,8 % des patient·es ont déclaré une EVN supérieure ou égale à 4 dont 32,1 % dans le groupe « pose directe » et 58,1 % dans le groupe « pose classique » (RR = 0,55, IC95 = 0,30-1,03).  Aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée entre les deux techniques concernant les incidents immédiats (échec d’insertion, malaise vagal et expulsion du DIU) : 6,2 versus 7,1 % (NS). Il n’y a pas eu non plus de différence concernant la bonne position échographique du DIU (91,4 versus 92,6 % ; NS), la survenue d’incidents dans la semaine suivant l’insertion (50 versus 42,9 % ; NS) et le vécu des opérateurs (18,8 versus 10,7 % ; NS).

Une thèse de médecine générale en 2018 comparait la douleur ressentie lors de l’insertion d’un DIU entre la méthode de pose directe et la méthode classique (sans utilisation systématique d’une Pozzi, seulement en cas d’échec), et les complications sur 6 mois : sur 535 patient·es , le groupe pose directe rapportait une douleur moins intense que le groupe pose classique (p<0,001). Il n’y avait pas de différence entre les groupes concernant la survenue de complications, le taux de DIU présents à 6 mois et la satisfaction vis-à-vis du DIU.

Une thèse de médecine générale en 2019 comparait la douleur ressentie lors de la pose d’un DIU entre la méthode directe et la méthode dite classique (étude KIDDS multicentrique randomisée en simple aveugle) : sur 160 patient-es, il existe une différence significative de la douleur entre la méthode directe et la méthode classique (p=0,003). Il n’existe pas de différence significative de malposition (p=1), vérifié par l’échographie.

L’effet contraceptif d’un DIU malpositionné

C’est souvent le débat qui revient : un DIU ne serait pas aussi efficace s’il n’est pas placé à bonne distance du fond utérin. La littérature est très controversée à ce sujet, les études se contredisent et sont souvent à faible niveau de preuve car rétrospectives, on connait mal l’importance et les conséquences véritables (si elles existent vraiment) d’un DIU mal ou bas situé.

Le BMJ en 2014(7) publiait une revue de littérature sur les DIU mal ou bas situés et l’efficacité contraceptive : 

• Anteby et al. sur 125 participant·es : le DIU s’est avéré déplacé vers le col de l’utérus chez 52% des femmes enceintes et 7% des femmes non enceintes.
• Thonneau et al, étude cas-témoin rétrospective sur 873 particpant·es : le risque d’échec était associé à un âge inférieur de la femme et à une teneur en cuivre plus faible du DIU. Il n’y avait aucun effet des polypes, des fibromes ou des médicaments, mais l’expulsion antérieure du DIU était un facteur de risque d’échec.
• Moschos et Twickler, série de cas sur 42 participantes portant un DIU en début de grossesse : 74 % des grossesses étaient intra-utérines, 7 % étaient extra-utérines et 19 % ont été diagnostiquées comme des grossesses de localisation inconnue. Sur les 31 grossesses intra-utérines, 8 des DIU étaient normalement positionnés, 17 étaient « bas » et 6 n’étaient pas visibles.
• Brraten et al, étude cas-témoin rétrospective sur 364 participant·es : 10,4 % avaient un DIU mal positionné, dont la majorité se trouvait dans le segment utérin inférieur ou le col de l’utérus (73 %). Aucune grossesse n’a été signalée chez les 28 femmes dont le DIU mal positionné a été laissé en place.
• Pakarinen et Luukkainen, essai randomisé d’un dispositif intracervical libérant 20 µg de LNG/jour : 151 femmes ont eu le dispositif placé en intracervical et 147 ont eu le dispositif placé au fond de l’utérus. Les taux d’échec, les taux de continuation et les retraits pour problèmes de saignement n’étaient pas différents entre les deux groupes. Cependant, les taux d’expulsion étaient plus élevés dans le groupe intracervical.

Un article du JAMA en 2022(8) concluait : « chez les patientes asymptomatiques, le remplacement du DIU qui ne serait pas au fond repose sur une décision partagée sachant qu’il n’existe pas de données disant qu’il y aurait un taux d’échec supérieur avec des DIU mal positionnés ».

On note que dans les études citées plus haut, 3 d’entres elles avaient évalué la position du DIU après la pose et ne retrouvaient pas de différence significative avec la méthode dite « classique ».

L’examen clinique systématique des seins

Pour finir, un petit rappel sur la relative inutilité de l’examen clinique systématique des seins :

• une revue systématique Cochrane de 2003(9) sur 388 535 participant·es retrouvait qu’il n’y avait pas d’effet bénéfique de l’auto-palpation mais une augmentation du risque de surdiagnostics de lésions bénignes par augmentation du nombre de biopsies réalisées
• un article de 2019(10) montrait que l’examen clinique des seins avait une sensibilité (36%) et une spécificité (78%) médiocres dans la détection des cancers du sein
• une étude prospective randomisée de 2021 dans le BMJ(11) comparant examen clinique des seins VS rien du tout et portant sur plus de 150 000 participant·es ne retrouvait pas de différence significative de mortalité spécifique au cancer du sein (sauf chez les patientes de plus de 50 ans) ni de mortalité globale

On notera que ni les canadien·nes, ni les américain·nes, ni les anglais·es ne recommandent cet examen de manière systématique chez les femmes asymptomatiques dans le cadre du suivi…

Pour celles et ceux qui hurleraient quant au risque de passer à côté d’un hypothétique cancer du sein, je les renvoie à cet excellent (oui oui) article concernant le dépistage systématique du cancer du sein.

A bientôt !

Bibliographie :

1. Technique de la torpille de Cristalli-Bonneau – BlueGEEK Journal [Internet]. Disponible sur: https://www.bluegyn.com/spip/spip.php?page=article&id_article=79

2. Savignac-Krikorian L, Benedini E, Bezanson E, Ruelle Y. INSÉRER UN DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN : MÉTHODE CLASSIQUE ET MÉTHODE DIRECTE. Exerc Rev Francoph Médecine Générale. 2015;26(121):229‑34.

3. Savginac-Krikorian L. METHODE DE POSE DIRECTE DES DISPOSITIFS INTRA-UTERINS : COMMENT ? POURQUOI ? [Internet] [DIU REGULATION DES NAISSANCES : socio-épidémiologie, contraception, IVG, prévention des risques liés à la sexualité]. Université Paris Descarte; 2014. Disponible sur: http://www.docteurmilie.fr/wordpress/wp-content/uploads/2015/06/DIUposedirecte-memoire.pdf

4. Christenson K, Lerma K, Shaw KA, Blumenthal PD. Assessment of a simplified insertion technique for intrauterine devices. Int J Gynecol Obstet. 2016;134(1):29‑32.

5. Bastin A, Scanff A, Fraize S, Hild JC, Lous ML, Lavoue V, et al. Direct vs. standard method of insertion of an intrauterine contraceptive device: insertion pain and outcomes at 6 months. Eur J Contracept Reprod Health Care Off J Eur Soc Contracept. oct 2019;24(5):399‑406.

6. Rahou Aissat D, Veillard D, Raia Barjat T, Munoz M, Bruel S, Trombert B, et al. A prospective, randomized study evaluating the pain felt during intrauterine device insertion by the direct technique vs conventional technique. J Gynecol Obstet Hum Reprod. nov 2019;48(9):719‑25.

7. Low-lying or malpositioned intrauterine devices and systems – PubMed [Internet]. Disponible sur: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24395060/

8. Averbach S, Hofler L. Long-Acting Reversible Contraception With Contraceptive Implants and Intrauterine Devices. JAMA. 24 mai 2022;327(20):2013‑4.

9. Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self‐examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2003;(2). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003373/full?highlightAbstract=clinical%7Cclinic%7Cbreast%7Cexamin%7Cexamination

10. Malmartel A, Tron A, Caulliez S. Accuracy of clinical breast examination’s abnormalities for breast cancer screening: cross-sectional study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. juin 2019;237:1‑6.

11. Mittra I, Mishra GA, Dikshit RP, Gupta S, Kulkarni VY, Shaikh HKA, et al. Effect of screening by clinical breast examination on breast cancer incidence and mortality after 20 years: prospective, cluster randomised controlled trial in Mumbai. BMJ. 24 févr 2021;372:n256.