![\"Gif](\"https:\/\/i473ybeztf.preview.infomaniak.website\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/hobbit.gif\")
<\/figure>\n<\/div>\n\n\nApr\u00e8s les AINS<\/a>, int\u00e9ressons-nous \u00e0 la litt\u00e9rature autour des benzodiaz\u00e9pines.<\/p>\n\n\n\n Une revue syst\u00e9matique et m\u00e9ta-analyse de 2011<\/a>(1) retrouvait qu\u2019en soins primaires, des mesures d\u2019intervention br\u00e8ve<\/strong> (consultation d\u00e9di\u00e9e, remise d\u2019une lettre aux patient\u00b7es) ont montr\u00e9 leur efficacit\u00e9 sur le sevrage.<\/p>\n\n\n\n Une revue syst\u00e9matique et m\u00e9ta-analyse de 2014<\/a>(2) montrait qu\u2019un sevrage supervis\u00e9 avec psychoth\u00e9rapie<\/strong> \u00e9tait cinq fois plus efficace (IC 95% : 2.68-9.57, p<\/em><0.00001, NNT = 3 !<\/strong>). Cette r\u00e9duction persiste \u00e0 moyen terme pour 2 patient\u00b7es trait\u00e9\u00b7es et semblait se maintenir \u00e0 3 ans.<\/p>\n\n\n\n Un RCT publi\u00e9 dans JAMA en 2014<\/a> (\u00e9tude EMPOWER<\/strong>)(3) montrait qu\u2019une intervention r\u00e9alis\u00e9e par un\u00b7e soignant\u00b7e dans un but d\u2019\u00e9ducation et d\u2019autonomisation des patient\u00b7es \u00e2g\u00e9\u00b7es \u00e0 propos des benzodiaz\u00e9pines avec proposition d\u2019un protocole de r\u00e9duction progressive des doses versus rien du tout permettait plus d\u2019arr\u00eat \u00e0 6 mois (23 %<\/strong> [IC 95 % : 14 %-32 %]) avec un NNT = 4<\/strong> !<\/strong>, et qu\u2019une r\u00e9duction des doses survenait chez 11%<\/strong> de patient\u00b7es suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n\n\n\n Une \u00e9tude de cohorte de 2015<\/a>(4) retrouvait une augmentation de 62%<\/strong> du risque de d\u00e9mence<\/strong> chez les utilisateur\u00b7es de benzodiaz\u00e9pines de demi-vie longue (> 20h).<\/p>\n\n\n\n La HAS<\/a> rappelait d\u00e9j\u00e0 en 2015(5) qu\u2019il fallait \u00ab offrir l’assurance au patient qu\u2019il est acteur du processus d\u2019arr\u00eat, en particulier sur le choix du rythme qui lui convient. L\u2019arr\u00eat peut prendre de 3 mois \u00e0 un an, ou plus si n\u00e9cessaire<\/em> \u00bb. L\u2019Echelle ECAB<\/strong><\/a> (Echelle Cognitive d\u2019Attachement aux Benzodiaz\u00e9pines) permet de faire un premier \u00e9tat des lieux avec les patient\u00b7es lors de la consultation(6). Il existe \u00e9galement un calendrier d\u2019arr\u00eat<\/a>, ainsi que les signes qui peuvent survenir<\/a> et qui sont \u00e0 surveiller que l\u2019on peut remettre aux patient\u00b7es(7). En cas de plainte de sommeil, il est possible de remplir un agenda de sommeil<\/a> afin de mieux objectiver les sympt\u00f4mes(7).<\/p>\n\n\n Une plaquette d\u2019informations \u00e0 destination des professionnel\u00b7les de sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e en 2016 par le site deprescribing.org<\/a>(8).<\/p>\n\n\n Un algorithme<\/a><\/strong> est de d\u00e9prescription est \u00e9galement disponible(9) : il est conseill\u00e9 de r\u00e9duire progressivement la dose<\/strong> en d\u00e9cision partag\u00e9e, tous les 15 jours<\/strong>, de –25%<\/strong> \u00e0 chaque fois, avec un seuil de -12,5% \u00e0 la fin<\/strong> (ou alors des jours sans prise). Il est \u00e9galement conseill\u00e9 d\u2019utiliser des approches non pharmacologiques<\/strong> : comportementales et\/ou TCC, et de pr\u00e9venir des sympt\u00f4mes de sevrage qui peuvent appara\u00eetre. En cas de r\u00e9-apparition des sympt\u00f4mes, les auteur\u00b7es conseillent de maintenir la dose de benzodiaz\u00e9pine actuelle pendant 1 \u00e0 2 semaines, puis de reprendre la r\u00e9duction des doses de mani\u00e8re tr\u00e8s progressive.<\/p>\n\n\n En 2016, le CNGE<\/a>(10) rappelait la balance b\u00e9n\u00e9fice \/ risque d\u00e9favorable des benzodiaz\u00e9pines et apparent\u00e9s qui peuvent entra\u00eener des EI tels que addictions, syndromes de sevrage, chutes, troubles cognitifs\u2026 Ils rappellent de limiter d\u2019embl\u00e9e la prescription initiale de benzodiaz\u00e9pine en ayant recours \u00e0 des alternatives th\u00e9rapeutiques (notamment non m\u00e9dicamenteuses telles que restriction de sommeil, contr\u00f4le de stimulus, relaxation musculaire, TCC) et en prenant en charge l\u2019arr\u00eat des traitements (notamment avec des strat\u00e9gies combin\u00e9es : psychoth\u00e9rapie, intervention pharmacologique, suivi coordonn\u00e9).<\/p>\n\n\n\n Un article de 2018 publi\u00e9 dans le Canadian Familiy Medicine<\/a>(11) sur les recommandations de d\u00e9prescription conseille ainsi de proposer syst\u00e9matiquement la d\u00e9prescription<\/strong> de mani\u00e8re lente et progressive \u00e0<\/strong> tout\u00b7e adulte \u00e2g\u00e9\u00b7e de plus de 65 ans <\/strong>quelle que soit la dur\u00e9e d\u2019utilisation des benzodiaz\u00e9pines, et \u00e0 tout\u00b7e adulte de moins de 65 si la dur\u00e9e d\u2019utilisation a d\u00e9pass\u00e9 4 semaines.<\/p>\n\n\n\n Selon les Premiers Choix Prescrire(12), en cas de mauvais sommeil, les mesures de premi\u00e8re intention sont de rep\u00e9rer et limiter les facteurs de mauvais sommeil<\/strong> (prise de substances excitantes, iatrog\u00e9nie, r\u00e8gles d\u2019hygi\u00e8ne de sommeil), les th\u00e9rapies cognitivo-comportementales<\/strong> (avec des conseils tel que \u00ab n\u2019utiliser le lit exclusivement pour le repos et les activit\u00e9s sexuelles \u00bb)<\/em> , et la val\u00e9riane<\/strong> en extraits aqueux ou hydroalcooliques faiblement titr\u00e9s (< 30 %). Tableau de demi-vie des benzodiaz\u00e9pines<\/a><\/span>(14) : (pour rappel)<\/em><\/p>\n\n\n On pourrait ainsi envisager de remettre aux patient\u00b7es la Fiche Info Patients de la revue Prescrire(15), tout en la commentant. Il existe \u00e9galement la plaquette d\u2019information de deprescribing.org<\/a>(16), un peu plus visuelle.<\/p>\n\n\n\n \u27a1\ufe0f De mani\u00e8re pratique, face \u00e0 un\u00b7e patient\u00b7e qui pr\u00e9sente une addiction aux benzodiaz\u00e9pines, il faudrait commencer par switcher vers une mol\u00e9cule de demi-vie courte, pour ensuite \u00e9tablir un protocole de d\u00e9croissant en d\u00e9cision partag\u00e9e.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Plus r\u00e9cemment :<\/p>\n\n\n\n EDIT 05.04.23 <\/span>:<\/em> sur le lien entre d\u00e9mence \/ maladie d’Alzheimer et l’utilisation de benzodiaz\u00e9pines. Int\u00e9ressons-nous \u00e0 la litt\u00e9rature depuis 2015 : <\/p>\n\n\n\n Effectivement, je retrouve une \u00e9tude de cohorte prospective danoise de 2020<\/a> sur 235,465 patients\u00b7e qui ne montre pas de lien entre l\u2019utilisation de benzos et le d\u00e9veloppement d\u2019une d\u00e9mence (43). Cependant, on lit que dans cette \u00e9tude, pour \u00eatre inclus\u00b7e il fallait avoir consult\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital pour un trouble affectif. Il me semble (au doigt mouill\u00e9 je vous l\u2019accorde) que la grande majorit\u00e9 des patient\u00b7es que l\u2019on met sous benzos ne consultent pas pour cela \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2026 De m\u00eame, pour \u00eatre consid\u00e9r\u00e9\u00b7e comme ayant un diagnostic de d\u00e9mence, il fallait soit \u00eatre admis\u00b7e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital pour ce motif, ou sortir de l\u2019h\u00f4pital avec ce motif comme diagnostic final. On peut se poser la question : est-ce r\u00e9ellement repr\u00e9sentatif de l\u2019incidence de la d\u00e9mence dans cette population ? Par ailleurs, la m\u00e9diane de suivi est de 6,1 ans, \u00e7a fait court pour d\u00e9clarer une d\u00e9mence non ?<\/p>\n\n\n\n La seule autre \u00e9tude dissonante est une \u00e9tude cas-t\u00e9moin suisse de 2017<\/a>(44), subventionn\u00e9e par un groupe d\u2019assurance priv\u00e9 qui a \u00e9galement fourni la base de donn\u00e9es de l\u2019\u00e9tude (sacr\u00e9 conflit d\u2019int\u00e9r\u00eat, quid de la repr\u00e9sentativit\u00e9 des patient\u00b7es inclus\u00b7es du coup ? Il est dit dans l\u2019\u00e9tude que ce groupe couvre 1,9 millions d\u2019habitant\u00b7es, mais la Suisse en comptait 8,2 millions au moment de cette \u00e9tude) : l’utilisation de benzodiaz\u00e9pines n’\u00e9tait pas associ\u00e9e \u00e0 un risque accru de d\u00e9velopper la maladie d\u2019Alzheimer; le soit disant effet protecteur repose sur l\u2019ajustement sur le diagnostic de d\u00e9pression avec un OR \u00e0 0,76 (IC \u00e0 95 % 0,60-0,97) pour une utilisation \u00e0 moyen terme (10\u201329 ordonnances) cependant \u00e0 long terme (> 30 prescriptions) on obtient un OR \u00e0 0,78 (IC \u00e0 95 % 0,53\u20131,14)\u2026 donc cette th\u00e9orie ne tient pas debout.<\/p>\n\n\n\n Je ne \u00ab diabolise \u00bb rien, je dresse juste un \u00e9tat des lieux sur les risques d\u2019un usage chronique (je n\u2019ai rien contre ces mol\u00e9cules quand elles sont utilis\u00e9es selon les bonnes pratiques); par exemple :<\/p>\n\n\n\n Etude de cohorte r\u00e9trospective canadienne 2022<\/a> sur un total de 57 041 usager\u00b7es chroniques et 113 839 usager\u00b7es intermittent\u00b7es appari\u00e9\u00b7es (45): hospitalisations\/passage aux urgences pour chutes pour 4,6 % d’utilisateur\u00b7es chroniques contre 3,2 % d’utilisateur\u00b7es intermittent\u00b7es HR = 1,13 (IC \u00e0 95 % : 1,08 \u00e0 1,19 ; p < 0,0001), de plus pour les utilisateur\u00b7es chroniques on retrouve fractures de la hanche, admission en soins de longue dur\u00e9e et d\u00e9c\u00e8s.<\/p>\n\n\n\n Le probl\u00e8me \u00e9tant, en France, la sur-prescription de cette classe de mol\u00e9cules, surtout \u00e0 long terme.<\/p>\n\n\n\n En mai 2022, dans l’Union Europ\u00e9enne, le Daridorexant, un antagoniste des r\u00e9cepteurs des orexines, a \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9 dans certaines insomnies chez les adultes sous le nom commercial Quvivit\u00ae. A l\u2019heure actuelle, il n\u2019est toujours pas disponible en France.<\/p>\n\n\n\n D\u2019autres antagonistes des r\u00e9cepteurs de l\u2019orexine sont autoris\u00e9s aux \u00c9tats\u00ad-Unis depuis 2014 dans le traitement de l\u2019insomnie (Suvorexant). L\u2019orexine est un neuro-transmetteur qui active l\u2019\u00e9tat de veille et l\u2019app\u00e9tit ; en bloquant ce neuro-transmetteur, le Daridorexant est cens\u00e9 diminuer l\u2019effet de l\u2019orexine sur l\u2019\u00e9tat de veille.<\/p>\n\n\n\n En novembre 2022, Prescrire(24) publiait \u00e9mettait des r\u00e9serves \u00e0 propos de cette mol\u00e9cule : \u00ab selon le r\u00e9sum\u00e9 des caract\u00e9ristiques (RCP) europ\u00e9en disponible mi\u00ad2022, le daridorexant a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9 principalement dans deux essais randomis\u00e9s versus placebo, non con\u00e7us pour cerner un \u00e9ventuel progr\u00e8s th\u00e9rapeutique par rapport \u00e0 un autre m\u00e9dicament utilis\u00e9 dans l\u2019insomnie. \u00bb Le profil d\u2019EI semble proche de celui du Suvorexant : endormissements subits au cours de la journ\u00e9e, crises de cataplexie, paralysies du sommeil, voire des hallucinations, \u00e9pisodes de somnambulisme, d\u00e9pression, id\u00e9es suicidaires, d\u00e9compensation de pathologies psychiatriques pr\u00e9-existantes, risque de somnolence diurne, risque de chute chez les personnes \u00e2g\u00e9es. De plus, cette mol\u00e9cule semble interagir avec le cytochrome P450, faisant craindre de nombreuses interactions m\u00e9dicamenteuses.<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u00a0La Val\u00e9riane c\u2019est cool, si si t\u2019inqui\u00e8te crois-moi fr\u00e8re<\/em>\u00ab\u00a0<\/p>\nUn certain Twittos de renomm\u00e9e nationale fan de bonbons ronds et color\u00e9s<\/cite><\/blockquote>\n\n\n\n Dans Premiers Choix Prescrire en D\u00e9cembre 2020, la Val\u00e9riane se retrouve dans les 1er choix m\u00e9dicamenteux en cas de \u00ab mauvais sommeil chez l\u2019adulte \u00bb, avec une \u00ab efficacit\u00e9 modeste<\/em> \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Les sources cit\u00e9es dans cet article :<\/p>\n\n\n\n On note que \u00ab les quelques r\u00e9sultats favorables reposent sur des essais de faible qualit\u00e9 m\u00e9thodologique <\/em>\u00bb, l\u2019essai le plus notable est un essai comparatif randomis\u00e9 extrait sec de val\u00e9riane versus placebo pendant 28 jours, men\u00e9 en Allemagne en 1994 chez 121 patients insomniaques sans maladie organique ni psychiatrique. Sur plusieurs crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation subjective de la qualit\u00e9 du sommeil par le patient, l\u2019extrait de val\u00e9riane a \u00e9t\u00e9 plus efficace que le placebo de mani\u00e8re statistiquement significative. Notamment, l\u2019efficacit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9e \u201cbonne\u201d \u00e0 \u201ctr\u00e8s bonne\u201d par 66% des patients trait\u00e9s par val\u00e9riane versus 26% du groupe placebo. Toutefois, globalement, le sommeil de tous les patients a \u00e9t\u00e9 am\u00e9lior\u00e9 au fil du temps (NB : cette \u00e9tude est non accessible \u00e0 ce jour).<\/em><\/p>\n\n\n\n Le reste des \u00e9tudes cit\u00e9es, dont une revue de litt\u00e9rature, ne montrait pas d\u2019efficacit\u00e9 versus placebo.<\/p>\n\n\n\n Prescrire semble se baser surtout sur l\u2019absence d\u2019effets ind\u00e9sirables rapport\u00e9s, et le quasi effet placebo pour recommander la Val\u00e9riane.<\/p>\n\n\n\n Ailleurs sur le web : <\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Bibliographie<\/span> : <\/em><\/p>\n\n\n\n![\"Arbre](\"https:\/\/i473ybeztf.preview.infomaniak.website\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/image-2.png\")
<\/figure>\n<\/div>\n\n\n![\"Plaquette](\"https:\/\/i473ybeztf.preview.infomaniak.website\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Capture-decran-2023-04-04-a-11.19.15-1024x775.png\")
<\/figure>\n<\/div>\n\n\n![\"Suite](\"https:\/\/i473ybeztf.preview.infomaniak.website\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Capture-decran-2023-04-04-a-11.20.22-1024x352.png\")
<\/figure>\n<\/div>\n\n\n
Le cas \u00e9chant, si un m\u00e9dicament semble n\u00e9cessaire, la doxylamine<\/strong> (anti-histaminique H1) en cure courte est pr\u00e9conis\u00e9e. En cas de g\u00eane importante, le choix se porte sur une benzodiaz\u00e9pine \u00e0 demi-vie d\u2019\u00e9limination courte, voire interm\u00e9diaire, et sans m\u00e9tabolite actif connu : l\u2019oxazepam<\/strong>. Il est conseill\u00e9 de pr\u00e9parer l\u2019arr\u00eat<\/strong> de la benzodiaz\u00e9pine d\u00e8s le d\u00e9but du traitement<\/strong> et de r\u00e9aliser un \u00ab mise en garde du patient vis-\u00e0-vis du risque de d\u00e9pendance, de syndromes de sevrage \u00e0 l\u2019arr\u00eat, d\u2019accoutumance et de troubles de la m\u00e9moire \u00bb(13), ce qui avait d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 \u00e9nonc\u00e9 par la HAS dans sa fiche m\u00e9mo de 2015(5). Quand de l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 diurne est associ\u00e9e, il est conseill\u00e9 de choisir une dur\u00e9e d\u2019effet plus longue : oxaz\u00e9pam en plusieurs prises, ou alprazolam<\/strong> \/ lorazepam<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n![\"Tableau](\"https:\/\/i473ybeztf.preview.infomaniak.website\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Capture-decran-2023-04-04-a-11.21.31-1024x423.png\")
<\/figure>\n<\/div>\n\n\n\n
\n
Concernant la m\u00e9latonine<\/strong>, souvent pr\u00e9sent\u00e9e comme une mol\u00e9cule miraculeuse <\/span>:<\/h3>\n\n\n\n
\n
Concernant le Daridorexant<\/strong> (Quvivit\u00ae) <\/span>: <\/h3>\n\n\n\n
Concernant la Val\u00e9riane<\/strong><\/span> : <\/h3>\n\n\n\n
\n
\n
\n
En r\u00e9sum\u00e9 <\/span>:<\/h3>\n\n\n\n
– Ne pas prescrire de benzodiaz\u00e9pines si possible<\/h3>\n\n\n\n
– TCC en 1er<\/sup> choix si trouble du sommeil chronique<\/h3>\n\n\n\n
– Privil\u00e9gier benzodiaz\u00e9pines \u00e0 1\/2 vie courte si n\u00e9cessaire (oxaz\u00e9pam)<\/h3>\n\n\n\n
– D\u00e9prescrire en r\u00e9duisant progressivement les doses<\/h3>\n\n\n\n
– Proposer +++ la d\u00e9prescription (faible NNT !)<\/h3>\n\n\n\n
– Val\u00e9riane en alternative possible<\/h3>\n\n\n
![\"Meme](\"https:\/\/i473ybeztf.preview.infomaniak.website\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/image-4-300x300.png\")
\n