{"id":254,"date":"2023-01-15T17:28:34","date_gmt":"2023-01-15T16:28:34","guid":{"rendered":"https:\/\/doctotoscope.wordpress.com\/?p=254"},"modified":"2023-05-10T14:35:29","modified_gmt":"2023-05-10T12:35:29","slug":"traitements-anti-diabetiques-dr-agibus","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/doctotoscope.fr\/index.php\/2023\/01\/15\/traitements-anti-diabetiques-dr-agibus\/","title":{"rendered":"Les traitements anti-diab\u00e9tiques par Dr Agibus"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Apr\u00e8s les <a href=\"https:\/\/i473ybeztf.preview.infomaniak.website\/index.php\/2023\/01\/14\/traitements-anti-hta-dr-agibus\/(ouvre un nouvel onglet)\">traitements anti-hypertenseurs<\/a>, on s&rsquo;est int\u00e9ress\u00e9 \u00e0 la synth\u00e8se des travaux r\u00e9cents sur les traitements dans le cadre du diab\u00e8te de type 2.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Cet algorithme privil\u00e9gie la diminution de la mortalit\u00e9 et le contr\u00f4le du risque cardio-vasculaire.<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large\"><a href=\"https:\/\/i473ybeztf.preview.infomaniak.website\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fiche-Diabete.pdf\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"724\" src=\"https:\/\/i473ybeztf.preview.infomaniak.website\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Diabete-1024x724.png\" alt=\"Suggestion d'un algorithme de traitement du diab\u00e8te de type 2 selon les derni\u00e8res \u00e9tudes \" class=\"wp-image-793\" srcset=\"https:\/\/doctotoscope.fr\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Diabete-1024x724.png 1024w, https:\/\/doctotoscope.fr\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Diabete-300x212.png 300w, https:\/\/doctotoscope.fr\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Diabete-768x543.png 768w, https:\/\/doctotoscope.fr\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Diabete-1536x1086.png 1536w, https:\/\/doctotoscope.fr\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Diabete-2048x1448.png 2048w, https:\/\/doctotoscope.fr\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Diabete-1140x806.png 1140w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/a><figcaption class=\"wp-element-caption\"><em>Cliquez sur l\u2019image pour t\u00e9l\u00e9charger la fiche en PDF !<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">On rappelle la n\u00e9cessit\u00e9 d&rsquo;adapter la posologie de la Metformine au DFG, des cons\u0153urs et confr\u00e8res pharmaciens signalant que ce n&rsquo;est que trop rarement fait ! L&rsquo;<a href=\"https:\/\/ansm.sante.fr\/actualites\/metformine-et-risque-dacidose-lactique-en-cas-dinsuffisance-renale\">ANSM<\/a> a d\u00e9j\u00e0 publi\u00e9 \u00e0 ce sujet.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table><tbody><tr><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">DFG mL\/min<\/td><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">Dose journali\u00e8re totale maximale (\u00e0 r\u00e9partir en 2 ou 3 prises quotidiennes)<\/td><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">Autres \u00e9l\u00e9ments \u00e0 prendre en compte<\/td><\/tr><tr><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">&lt; 90<\/td><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">3000 mg<\/td><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">Une diminution de la dose peut \u00eatre envisag\u00e9e selon la d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale.<\/td><\/tr><tr><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">&lt; 60<\/td><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">2000 mg<\/td><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">Les facteurs susceptibles d&rsquo;augmenter le risque d&rsquo;une acidose lactique doivent \u00eatre pass\u00e9s en revue avant d&rsquo;envisager l&rsquo;instauration de la metformine.<\/td><\/tr><tr><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">&lt; 45<\/td><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">1000 mg<\/td><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">La dose d\u2019initiation ne peut d\u00e9passer la moiti\u00e9 de la dose maximale.<\/td><\/tr><tr><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">&lt; 30<\/td><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">\/<\/td><td class=\"has-text-align-center\" data-align=\"center\">CONTRE-INDICATION<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><span style=\"text-decoration: underline\">Quelques <a href=\"https:\/\/twitter.com\/DocTotoscope\/status\/1614362179788230658?s=20\">commentaires<\/a> du Dr Agibus <\/span>: <\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Concernant les sulfamides hypoglyc\u00e9miants : \n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>pas d&rsquo;effet sur la mortalit\u00e9 :<em> <a href=\"https:\/\/pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.ressources-electroniques.univ-lille.fr\/9742976\/\">\u00e9tude UKPDS 33<\/a><\/em><\/li>\n\n\n\n<li>pas de b\u00e9n\u00e9fice sur les \u00e9v\u00e8nements cardiovasculaires<\/li>\n\n\n\n<li>\u00e0 \u00e9viter carr\u00e9ment : <em><a href=\"https:\/\/www.acpjournals.org\/doi\/10.7326\/M20-2470\">recos 2020 de l&rsquo;association am\u00e9ricaine du diab\u00e8te<\/a> <\/em>et <a href=\"https:\/\/www.recodiab.ch\/RPC13_antidiabetiques.pdf\"><em>recos du centre universitaire de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale et de sant\u00e9 publique &#8211; Lausanne<\/em><\/a><\/li>\n\n\n\n<li>nombreuses preuves de surmortalit\u00e9 en association avec la metformine<\/li>\n\n\n\n<li>au vu des autres traitements disponibles \u00e0 ce jour, la balance b\u00e9n\u00e9fice\/risque para\u00eet d\u00e9favorable<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li>Concernant les anti-DPP4 : \n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>pas d&rsquo;effet sur la mortalit\u00e9<\/li>\n\n\n\n<li>pas de b\u00e9n\u00e9fice sur les \u00e9v\u00e8nements cardiovasculaires<\/li>\n\n\n\n<li>balance b\u00e9n\u00e9fice\/risque peu favorable du fait des EI (pancr\u00e9atite, d\u00e9ficit immunitaire, atteintes cutan\u00e9es) :<em> Vigilance, La Revue Prescrire, n\u00b0363, janvier&nbsp;2014<\/em> et <em><a href=\"https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S1262363616305055\">m\u00e9tanalyse 2017<\/a><\/em><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li>Concernant les AGLP1 ou ISGLT2 en premi\u00e8re intention : oui, selon les <a href=\"https:\/\/diabetesjournals.org\/care\/article\/45\/11\/2753\/147671\/Management-of-Hyperglycemia-in-Type-2-Diabetes\">derni\u00e8re recos am\u00e9ricaines et europ\u00e9ennes<\/a> + la <a href=\"https:\/\/diabetesjournals.org\/care\/issue\/46\/Supplement_1\">soci\u00e9t\u00e9 am\u00e9ricaine du diab\u00e8te<\/a> ! Contrairement \u00e0 la metformine, les AGLP1 et les ISGLT2 ont montr\u00e9 une r\u00e9duction de mortalit\u00e9 pour certaines cat\u00e9gories de patients (IC, IR, AVC, IDM, FdR CV), ind\u00e9pendamment du chiffre d\u2019HbA1c. Et en plus ils permettent une protection cardio-r\u00e9nale (cf <a href=\"https:\/\/diabetesjournals.org\/care\/article\/45\/12\/3075\/147614\/Diabetes-Management-in-Chronic-Kidney-Disease-A\">KDIGO<\/a>).<\/li>\n\n\n\n<li>Concernant la Metformine : \n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>a d\u00e9montr\u00e9 une efficacit\u00e9 dans <a href=\"https:\/\/pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.ressources-electroniques.univ-lille.fr\/9742976\/\">UKPDS<\/a> mais : pas de placebo, pas d&rsquo;aveugle, crit\u00e8res de jugements composites chang\u00e9s en cours d&rsquo;\u00e9tude, multiples comparaisons, sans protocole publi\u00e9<\/li>\n\n\n\n<li>revues syst\u00e9matiques : <a href=\"https:\/\/link.springer.com\/article\/10.1007\/s00125-017-4337-9\">Diabetologia<\/a>, <a href=\"https:\/\/bmj.com\/content\/343\/bmj.d4169\">BMJ<\/a>, <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/22509138\/\">PlosOne,<\/a> <a href=\"https:\/\/em-consulte.com\/article\/902926\/article\/effects-of-pharmacological-treatments-on-micro-and\">Diabetes &amp; Metabolism<\/a>, <a href=\"https:\/\/cochranelibrary.com\/cdsr\/doi\/10.1002\/14651858.CD012906.pub2\/full\/fr\">Cochrane<\/a> : pas de b\u00e9n\u00e9fice cardiovasculaire, pas de b\u00e9n\u00e9fice sur les complications microvasculaires, pas de b\u00e9n\u00e9fice sur la mortalit\u00e9<\/li>\n\n\n\n<li>l&rsquo;\u00e9tude <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/27029547\/\">HipsleyCox BMJ 2016<\/a> retrouve que les patients sous metformine ont moins de c\u00e9cit\u00e9, amputation et dialyse que ceux sous un autre traitement ou rien (mais c&rsquo;\u00e9tait avant les aglp1 ou isglt2, \u00e0 suivre donc)<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/diabetesjournals.org\/care\/article\/45\/11\/2753\/147671\/Management-of-Hyperglycemia-in-Type-2-Diabetes\">L&rsquo;EASD 2022<\/a> classe les mol\u00e9cules en 2 cat\u00e9gories : celles r\u00e9duisant les \u00e9v\u00e8nements cardiovasculaires (ISGLT2, AGPL1) et celles pour le contr\u00f4le glyc\u00e9mique (incluant la Metformine). Ainsi, ils disent de changer de paradigme (enfin!) et d&rsquo;avoir une approche bas\u00e9e sur des FDR n&rsquo;impliquant pas forc\u00e9ment la Metfomine en 1\u00e8re intention.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li>Concernant les AGLP1 : \n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>les <a href=\"https:\/\/www.acpjournals.org\/doi\/10.7326\/M21-2941\">analyses&nbsp;m\u00e9dico-\u00e9conomiques<\/a> montrent que les isglt2 et aglp1 en monoth\u00e9rapie en 1\u00e8re intention sont plus co\u00fbt efficace que la metformine aux prix du march\u00e9 fran\u00e7ais (et le seraient encore si leur prix doublait)<\/li>\n\n\n\n<li>l<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/31189511\/\">&lsquo;\u00e9tude REWIND<\/a> : Dulaglutide en pr\u00e9vention primaire car 70% de patients en pr\u00e9vention primaire et montre une r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements CV,<\/li>\n\n\n\n<li>l&rsquo;<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/27295427\/\">\u00e9tude LEADER<\/a> : Liraglutide en pr\u00e9vention secondaire montre une r\u00e9duction de mortalit\u00e9<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li>Concernant les ISGLT2 : \n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>l&rsquo;<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/26378978\/\">\u00e9tude EMPAREG-OUTCOME<\/a> : efficace sur les \u00e9v\u00e8nements CV et la mortalit\u00e9 quelque soit l\u2019HbA1c mais tous les patients \u00e9taient en pr\u00e9vention secondaire<\/li>\n\n\n\n<li>l&rsquo;<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30415602\/\">\u00e9tude DECLARE-TIMI<\/a> : efficace sur la mortalit\u00e9 en pr\u00e9vention primaire<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li>Concernant le choix d&rsquo;insuline lente : <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/28605603\/\">\u00e9tude DEVOTE <\/a>Degludec vs Glargine : moins d&rsquo;hypogly\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re avec D\u00e9gludec. Pas de diff\u00e9rence de mortalit\u00e9 certes, mais le risque de mortalit\u00e9 dans l&rsquo;\u00e9tude \u00e9tait associ\u00e9 ind\u00e9pendamment aux hypoglyc\u00e9mies s\u00e9v\u00e8res dans une analyse ancillaire. Si le patient est d\u00e9ja sous liraglutide, ne faire qu&rsquo;une injection de Xultophy (si on estime que \u00e7a rentrera dans les doses), c&rsquo;est mieux que 2. Par contre au dessus de 50 UI, autant repasser sur de la Glargine.<\/li>\n\n\n\n<li>Concernant la Statine en pr\u00e9vention primaire : \n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><a href=\"https:\/\/academic.oup.com\/eurheartj\/article\/41\/2\/255\/5556890?login=false\">recos ESC 2019<\/a> : diab\u00e8te = objectif de LDL = 0.7 donc 99% des diab\u00e9tiques ne sont pas \u00e0 l&rsquo;objectif<\/li>\n\n\n\n<li>les statines diminuent la mortalit\u00e9 relative de 20%, le b\u00e9n\u00e9fice devenant cliniquement pertinent \u00e0 partir d&rsquo;un risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9 (<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/12114036\/\">HPS<\/a>, <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/8918276\/\">WOSCOPS<\/a>)<\/li>\n\n\n\n<li>l&rsquo;<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/12114036\/\">\u00e9tude HPS<\/a> montre un b\u00e9n\u00e9fice des statines ind\u00e9pendamment du taux de LDL chez les patients \u00e0 haut risque CV <\/li>\n\n\n\n<li>donc statine pour tout diab\u00e9tique car le b\u00e9n\u00e9fice est sur le risque CV global et pas d\u00e9pendant du LDL <\/li>\n\n\n\n<li>note : avant 50 ans, diab\u00e8te &lt; 10 ans sans autre FDRCV on peut discuter un risque mod\u00e9r\u00e9, donc pas de statine<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-justify wp-block-paragraph\">Concernant les HbA1c cibles&#8230; c&rsquo;est assez flou, et \u00e7a change tout le temps. Retenir que &gt;8% est associ\u00e9 \u00e0 une surmortalit\u00e9, et que &lt; 6,5% doit se poser la questions de la d\u00e9prescription. On traite un patient dans sa globalit\u00e9, pas juste un chiffre !<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><span style=\"text-decoration: underline\">Les sources : <\/span><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><a href=\"https:\/\/www.medicalement-geek.com\/2016\/06\/la-diabeto-cest-rigolo.html\">https:\/\/www.medicalement-geek.com\/2016\/06\/la-diabeto-cest-rigolo.html<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.medicalement-geek.com\/p\/diabetologie.html\">https:\/\/www.medicalement-geek.com\/p\/diabetologie.html<\/a><\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Apr\u00e8s les traitements anti-hypertenseurs, on s&rsquo;est int\u00e9ress\u00e9 \u00e0 la synth\u00e8se des travaux r\u00e9cents sur les traitements dans le cadre du diab\u00e8te de type 2. Cet algorithme privil\u00e9gie la diminution de la mortalit\u00e9 et le contr\u00f4le du risque cardio-vasculaire. On rappelle la n\u00e9cessit\u00e9 d&rsquo;adapter la posologie de la Metformine au DFG, des cons\u0153urs et confr\u00e8res pharmaciens signalant que ce n&rsquo;est que trop rarement fait ! L&rsquo;ANSM a d\u00e9j\u00e0 publi\u00e9 \u00e0 ce sujet. DFG mL\/min Dose journali\u00e8re totale maximale (\u00e0 r\u00e9partir en 2 ou 3 prises quotidiennes) Autres \u00e9l\u00e9ments \u00e0 prendre en compte &lt; 90 3000 mg Une diminution de la dose peut \u00eatre envisag\u00e9e selon la d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale. &lt; 60 2000 mg Les facteurs susceptibles d&rsquo;augmenter le risque d&rsquo;une acidose lactique doivent \u00eatre pass\u00e9s en revue avant d&rsquo;envisager l&rsquo;instauration de la metformine. &lt; 45 1000 mg La dose d\u2019initiation ne peut d\u00e9passer la moiti\u00e9 de la dose maximale. &lt; 30 \/ CONTRE-INDICATION Quelques commentaires du Dr Agibus : Concernant les HbA1c cibles&#8230; c&rsquo;est assez flou, et \u00e7a change tout le temps. Retenir que &gt;8% est associ\u00e9 \u00e0 une surmortalit\u00e9, et que &lt; 6,5% doit se poser la questions de la d\u00e9prescription. On traite un patient dans sa globalit\u00e9, pas juste un chiffre ! 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